不同負荷劑量舒芬太尼鎮痛用于開胸術后蘇醒期的效果觀察

楊清存

靶控輸注(TCI)技術現在已經成為成熟的全憑靜脈麻醉方法，瑞芬太尼和丙泊酚具有快速、短效和持續輸注無蓄積等特點，臨床應用廣泛，但瑞芬太尼可致痛覺過敏，停用后鎮痛作用迅速消失，導致撤藥性疼痛。舒芬太尼是芬太尼衍生物，與芬太尼相比脂溶性強，與μ阿片受體親和力強，安全范圍寬，鎮痛作用時間長，起效快，對血流動力學影響小等特點［1］。本研究擬采用不同負荷劑量舒芬太尼鎮痛用于開胸術后，觀察患者蘇醒期質量，以探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻開胸手術患者45例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡35～55歲，體重指數18～24kg/m2，按隨機原則分為三組：S1組：術畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg;S2組：術畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg;S3組：術畢前20 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg。排除標準有：明顯心肺肝腎功能障礙，近期鎮痛、鎮靜藥物應用史，濫用鎮痛藥及阿片類藥物史。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min靜脈注射戊乙奎醚1 mg。常規監測心率(HR)血氧飽和度(SpO2)，局麻下右側橈動脈穿刺置管監測平均動脈壓(MAP)。開放右側頸內靜脈通路，以8 ml/(kg·h)輸入乳酸鈉林格氏液，三組患者均采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導方案為異丙酚靶控輸注血漿靶濃度3.8 μg/ml和瑞芬太尼效應室靶控濃度2ng/ml，患者意識消失后靜脈給予順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持PETCO2于35～40 mm Hg，術中根據患者情況調整丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，并間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉。術畢常規給予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松殘余，待患者意識清醒，符合拔管指證后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉前(T1)、拔管前即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后15 min(T5)時的HR、MAP值，記錄患者蘇醒時間，即指令性睜眼、搖頭的時間，記錄患者拔管時間。用單盲的方法評估患者拔管后5 min時的術后躁動(RS)評分和術后舒適(BCS)評分，根據患者需要追加鎮痛藥并記錄例數，記錄患者拔管后5 min的呼吸抑制的例數。

1.4 評分標準 術后躁動的RS評分：0分，無躁動;1分;在吸痰等強刺激下發生躁動，一旦刺激停止，躁動即停止;2分：無刺激情況下即發生躁動，但無需制動;3分：需藥物和物理方法制動的不自主運動。術后舒適BCS評分：0分，持續疼痛;1分，安靜時無痛但深呼吸或咳嗽時較痛;2分，平臥時無痛但改動體位時較痛;3分，深呼吸時無痛;4分，咳嗽時無痛。

1.5 統計學方法 統計學處理采用SPSS 14.0統計軟件。計量資料以均數±標準差(±s)表示，同一時間點的組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，技術資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、性別比、體重指數等比較差異無統計學意義。見表1。

表1 患者一般情況的比較(n=15，±s)

表1 患者一般情況的比較(n=15，±s)

組別 年齡(歲) 性別比男/女 體重指數Kg/m2 手術種類食管癌/肺癌 手術時間(min)S1組44±8 8/7 21.6±3.1 8/7 148±29 44±9 7/8 21.5±3.2 8/7 147±29 S2組 46±8 7/8 21.4±3.1 7/8 150±30 S3組

2.2 三組患者全麻恢復期HR、MAP變化的比較 組內比較：S1組，T2、T3、T4時間點與 T1時間點，相比 HR增快、MAP增高，且差異有統計學意義(P＜0.05);：S2組、S3組，T2、T3、T4時間點與T1時間點，相比HR增快、MAP增高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。

組間比較：T1、T5時間點，三組患者差異無統計學意義(P＞0.05);T2、T3和T4時間點，S1組與S2組、S3組相比，HR增快，MAP增高，且差異有統計學意義(P＜0.05);S2組和S2組，HR與MAP指標差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者全麻恢復期HR、MAP變化情況(n=15，±s)

表2 三組患者全麻恢復期HR、MAP變化情況(n=15，±s)

注：組內比較：與T1相比，*P＜0.05;組間比較：S1組與S2組、S3組相比，#P＜0.05

82±9 S2組 82±8 84±7 85±9 84±10 83±8 S3組 80±10 85±8 84±8 85±9 81±10 MAP(mm Hg) S1組 95±11 115±10*# 118±11*# 108±12*# 94±12 S2組 93±13 96±13 97±10 95±10 94±11 S3組T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/分) S1組 81±9 95±8*# 97±10*# 88±8*#指標 組別96±10 97±11 98±12 95±11 96±12

2.3 三組患者全麻恢復期情況的比較 蘇醒時間、拔管時間方面，S3組與S1組、S2組相比均延長，且差異有統計學意義(P＜0.05);S1組與S2組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。術后躁動RS評分方面，S1組與S2組、S3組相比增高，且差異有統計學意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。術后舒適度BCS評分方面：S1組低于S2組、S3組，且差異有統計學意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。需追加鎮痛劑例數方面，S1組高于S2組、S3組，且差異有統計學意義(P＜0.05);S2組與S3組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。呼吸抑制發生率方面：，S3組高于S1組、S2組，且差異有統計學意義(P＜0.05);S1組與S2組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 三組患者全麻恢復期情況的比較(n=15，±s)

表3 三組患者全麻恢復期情況的比較(n=15，±s)

注：蘇醒時間、拔管時間、呼吸抑制發生率，S3組與S1組、S2組相比，*P＜0.05;RS評分、BCS評分和需追加鎮痛例數，S1組與S2組、S3組相比，#P＜0.05

評分 呼吸抑制 追加鎮痛S1組 5.6±3.2 6.6±2.7 1.7±0.4# 1.8±0.5# 2/15 10/15組別 蘇醒時間(min) 拔管時間(min) RS評分 BCS#2/15 S2組 5.8±3.3 6.7±2.9 1.0±0.5 2.9±0.5 2/15 3/15 S3組 8.9±3.2* 10.2±2.9* 0.8±0.5 3.0±0.4 6/15*

3 討論

常規開胸手術創傷大，患者麻醉蘇醒期常出現躁動［2］，躁動除了與麻醉藥殘余作用、低氧血癥、氣管導管刺激及尿管刺激等因素有關外，切口疼痛是引起躁動的主要原因。躁動患者生理影響巨大，嚴重影響患者麻醉恢復期安全，因此開胸手術后蘇醒期良好鎮痛就顯得尤為重要。

新型強效阿片類鎮痛藥舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮痛作用時間約為芬太尼的2倍，且鎮痛強度為芬太尼的5～10倍。大劑量應用舒芬太尼對循環的影響，僅表現為心率輕度減慢，心臟指數和平均動脈壓輕度降低，但未發現心肌抑制、心動過緩和外周血管擴張，因此其具有心血管穩定的突出優點［3］。且相對于μ2受體，舒芬太尼對μ1受體有更高的選擇性，在保留鎮痛效果的同時呼吸抑制作用弱［4］。因此目前廣泛應用于麻醉維持和術后鎮痛。

林錚等［5］報道0.15 μg/kg劑量舒芬太尼可有效抑制全麻拔管期應激反應，對拔管時間和蘇醒時間無影響，因此在本研究中采用0.15 μg/kg劑量的舒芬太尼，并選擇兩個等距點0.1 μg/kg和0.2 μg/kg劑量進行比較。通過本研究發現，術畢前20 min給予舒芬太尼0.15 μg/kg劑量組的患者，比0.1 μg/kg組有更穩定蘇醒期血流動力學變化，更少的蘇醒期躁動發生。這可能與舒芬太尼血漿半衰期較長，鎮痛強度高有關，這有利于減少因疼痛引起的躁動。而0.2 μg/kg組患者蘇醒、拔管時間較長，且呼吸抑制發生率高，這與舒芬太尼呈劑量相關性呼吸抑制作用相關。

綜上所述術畢前20 min給予舒芬太尼0.15 μg/kg用于開胸手術后蘇醒期，有滿意的蘇醒期質量，具有一定的臨床應用價值。

有滿意的全麻恢復期循環變化，且不影響患者的蘇醒、拔管時間，較低的術后躁動發生率和滿意的術后舒適度評價，蘇醒質量高，具有一定的臨床應用價值。

［1］ 段世明，綜述.舒芬太尼臨床藥代動力學研究.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1993，14：135-137.

［2］ 韓廣彥，趙硯麗，吳冉.開胸手術患者恢復期躁動的原因及護理對策.山東醫藥，2007，47(36)：124.

［3］ Clark NJ，Meuleman T，Liu WS，et al.Comparison of sufentanil-N2O and fentanil-N2O in patients without cardiac disease undergoing general surgery.Anesthesiology，1987，66(2)：130-135.

［4］ 田玉科，Hart E.舒芬太尼與芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉的比較. 中華麻醉學雜志，1998，18：608-611.

［5］ 林錚，劉中砥.不同劑量舒芬太尼對全麻患者拔管期血漿腎素和皮質醇水平的影響.溫州醫學院學報，2009，39：71-73.