針刺不同穴位對海洛因戒斷后焦慮和抑郁情緒的影響

許靜,侯文光,梁艷,徐波,宗蕾

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

海洛因戒斷癥狀在臨床上可分為急性戒斷癥狀和稽延性戒斷癥狀兩大類?；有越鋽喟Y狀是在急性戒斷癥之后,出現的強度較弱但持續時間較長的一組綜合征[1]。其持續時間約為15～90 d,各個稽延性戒斷癥狀不會明顯緩解。海洛因依賴者戒斷后的焦慮和抑郁情緒在脫毒后的一段時期內長期存在,是困擾阿片類藥物依賴者脫毒后的主要癥狀之一,也是復吸的重要原因之一。大量的實驗、臨床研究報道以及我們課題組的前期研究結果表明,針刺可以改善海洛因依賴者戒斷后的焦慮和抑郁情緒。但存在選穴繁雜,且未見有對穴位間是否存在協同或拮抗效應進行研究的報道,故本次選取治療該病臨床報道最多的內關穴[2-3]和我們前期研究證明有效的T5夾脊穴[4-5]進行隨機對照研究,情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有入選病例全部來自2011年2月至12月上海市公安局強制戒毒所收治的男性戒毒學員。90例患者采用隨機方法分為針刺Ⅰ組(T5夾脊穴組)30例、針刺Ⅱ組(內關組)30例、針刺Ⅲ組(T5夾脊穴＋內關組)30例。其中因司法方面的原因脫落11例,實際完成治療病例為79例,3組年齡、濫用時間、末周濫用劑量和次數比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

根據世界衛生組織制定的國際疾病分類第10版(ICD10)精神與行為障礙分類中有關阿片類藥物依賴的診斷標準制定[6]。

1.3 納入標準

①符合國際疾病分類第10版(ICD10)精神與行為障礙中的阿片類藥物依賴診斷標準。②有使用海洛因成癮史0.5年以上,末周每日平均使用量在0.5 g以上,年齡18～60歲。③經1星期戒斷治療后,遺留有明顯稽延性戒斷癥狀者。④尿嗎啡試驗陰性。⑤在接受本研究期間,停止使用其他可能影響本治療評判的療法或藥物。⑥患者自愿加入本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重心、肝、腎功能損害,有血液、呼吸系統疾病或重度精神疾患者。②有肝病、艾滋病等傳染性疾病或嚴重外傷未痊愈者。③有嚴重消化系統疾病或嚴重營養不良者。④患有其他重大疾病且不宜針灸者。

1.5 剔除標準

①因暈針或其他不良反應而中止治療者。②涉及刑事案件無法繼續治療者。③因其他不可抗拒的非治療因素而中止治療者。

2 治療方法

針刺Ⅰ組取雙側T5夾脊穴,針刺Ⅱ組取雙側內關穴,針刺Ⅲ組取雙側內關穴＋T5夾脊穴。穴位定位按中華人民共和國國家標準“腧穴名稱與定位”[7]取穴。每個穴位常規消毒后,用0.35 mm×25 mm不銹鋼管針,采用單手進針法進針,刺入0.5～0.8寸,要求針刺得氣,即局部有酸麻重脹感,然后留針20 min。隔日1次,每星期3次,共治療4星期,合計12次。治療操作由1名針灸專業主治醫師負責實施,在開始前對其進行培訓,規范操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[8],按照國際公認方法,量化評定焦慮和抑郁情緒變化情況。

HAMA所有項目采用0～4分的5級評分法,0分為無癥狀;1分為癥狀輕微;2分為癥狀中等;3分為癥狀重;4分為極重。

HAMD主要項目采用0～4分的5級評分法,0分為無癥狀;1分為輕度;2分為中度;3分為重度;4分為極重度。少數項目,即入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀和全身癥狀采用0～2分的3級評分法,0分為無癥狀;1分為輕-中度;2分為重度。一個項目,即性癥狀采用1～3分的3級評分法,1分為輕度;2分為重度;3分為不能肯定或該項對被評者不適合(不計入總分)。

分別于治療前和治療后第1星期至第4星期進行評定,每星期評定1次,共評定5次。所有臨床量表評定人員固定,評定人員不參與臨床治療。評定前先集中培訓1星期,評定時給予統一的指導性用語。

3.2 統計學方法

所得數據采用SPSSl1.0統計分析軟件進行處理,以均數±標準差表示,采用方差分析進行比較,以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 各組治療前后HAMA評分比較

治療前各組HAMA評分無顯著性差異(P＞0.05),可以認為各組之間無差異。治療第1星期后,各組HAMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第2星期后,針刺Ⅲ組HAMA評分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第3星期后,針刺Ⅰ組和針刺Ⅲ組HAMA評分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅲ組比較,HAMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第4星期后,針刺Ⅰ組和針刺Ⅲ組HAMA評分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅲ組比較,HAMA評分無顯著性差異(P＞0.05)。各組治療后各觀察點均較治療前有改善作用(P＜0.05)。詳見表1。

3.3.2 各組治療前后HAMD評分比較

治療前各組HAMD評分無顯著性差異(P＞0.05),各組之間無差異。治療第1星期后,各組HAMD評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第2星期后,針刺Ⅲ組HAMD評分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMD評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療3星期后,針刺Ⅲ組HAMD評分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMD評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后第4星期,針刺Ⅲ組HAMD評分低于針刺Ⅰ組和針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組HAMD評分無顯著性差異(P＞0.05)。各組治療后各觀察點均較治療前有改善作用(P＜0.05)。詳見表2。

4 討論

中醫對海洛因致病的研究主要集中在清代,如清代吳中名醫曹仁伯所言:“自鴉片煙一行,又增一番新病矣,古無治法,今醫對癥而茫然”。鴉片性澀、熱,有大毒,歸十二經,且具有成癮性,戒斷后癥狀,主要是因吸食鴉片造成氣、血、精、津嚴重耗傷而形成。由氣血、腎水、脾陽損傷而致“食少肉削,皮焦神憊”,由內外津液重傷而致“口渴喜飲,胸熱煩雜,愛食水果冷物”,由燥熱之性煉精為痰,壅塞腦戶,腦部虛涸,而致“動作思慮,必失其?！盵9]。表現為軀體不適,焦慮、抑郁等情況。濫用者對海洛因的依賴屬于“心癮”,可以歸為“心神失?！?。大多數稽延性戒斷癥狀,如焦慮、抑郁等,都表現出與心之所主“神明”有密切關系,而中醫學范疇的“郁證”,恰恰可歸因于心神失養。心為五臟之首,控制人體精神、意識、思想、情志等心理活動,《素問·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?！边@些提示我們治療海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀要從“心”入手。

表1 各組治療前后HAMA評分比較 (x±s,分)

表2 各組治療前后HAMD評分比較 (x±s,分)

我們課題組在既往研究的基礎上,采用心俞附近的T5夾脊穴和臨床治療該病選用最多的心包經穴位內關作為對照,觀察針刺對海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀的影響,結果顯示,在治療3～4星期后,針刺夾脊穴更能有效地改善患者的焦慮癥狀。而對于抑郁癥的改善,內關和夾脊穴無顯著差異。兩組穴位的療效存在協同效應,即聯合針刺背部腧穴和四肢腧穴的療效優于單獨針刺其中一個部位的腧穴[10]。對焦慮、抑郁等精神癥狀,內關穴和夾脊穴合用,更具顯著的療效,且癥狀緩解較快,在治療2星期后療效即優于T5夾脊穴或內關穴。

夾脊穴為經外奇穴,無經絡絡屬,但其定位臨近督脈和足太陽膀胱經,《素問·骨空論》和《靈樞·經脈》記載此兩經循行皆“夾脊”而過,并且都“入于腦”,彼此之間又有聯絡。該穴位于第5胸椎棘突下兩側,后正中線旁開0.5寸處。同一水平左右再旁開1寸,即第5胸椎棘突下旁開1.5寸,為心俞,它是心經原氣留止深注之處,刺之能使心經原氣通達,從而可以起到疏通心經、安神定志的功效。內關為手厥陰心包經的絡穴,又是八脈交會穴之一,手厥陰心包經起于胸中,與陰維脈相通于胃、心、胸,具有寬胸順氣、寧心安神、理氣止痛、和胃降逆的功效,《針灸甲乙經》記載內關可治療“心澹澹而善驚恐,心悲”。從現代醫學的脊神經分布來看,T5夾脊穴下布有第5或第6胸神經后支的皮支,深層為第5胸神經后支外側支,而支配心臟的交感神經初級中樞在脊神經的分布節段為C8-T10,T5夾脊穴正好處在這一區域。內關屬于心包經,分布于心包經循行部位的神經與支配心臟的交感神經初級中樞在脊神經C8-T2節段相重合,而且它們的傳入纖維在腦干、下丘腦及大腦皮質等高級中樞會聚[11]。故二穴均有寬胸順氣、寧心安神、改善海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀的作用,且二穴在此方面具有協同效應。

[1] Sandeep Chawla. World Drug Report 2011[R]. Vienna: United Nations Office on Drugs and Crimes, 2011.

[2] 蔡深,吳俊梅,薛紅,等.針灸治療海洛因依賴選穴規律探究[J].成都醫學院學報,2008,3(3):170-172,177.

[3] Liang Y, Zong L, Li Y, et al. Therapeutic efficacy observation on acupuncture for post-withdrawal syndrome of heroin dependence[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(3):155-159.

[4] Liang Y, Wang HL, Wang YX, et al. Clinical observation of electroacupuncture in treating withdrawal anxiety in heroin-dependent patients[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(6):337-340.

[5] 侯文光,梁艷,李煜,等.針刺夾脊穴對海洛因依賴者稽延性戒斷癥狀療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(6):357-359.

[6] 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛生出版社,1993:63-64.

[7] 中國國家標準化管理委員會.腧穴名稱與定位[M].北京:中國標準出版社,2006:27.

[8] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:133-138.

[9] 劉悅.清代鴉片煙毒與中醫戒煙研究的歷史考察[D].北京:中國中醫科學院中國醫史文獻研究所,2008.

[10] 李忠仁.實驗針灸學[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:101-102.

[11] 劉宗惠,徐霓霓.Duus神經系統疾病定位診斷學[M].北京:海洋出版社,2006:248-249.