64層CT高清模式掃描對冠狀動脈支架的評估價值：與傳統64層CT的對照研究

郭小超，邱建星，蔣學祥，王霄英

64層螺旋CT作為冠狀動脈支架置入術后復查的首選影像學檢查方法，已經逐漸被臨床接受[1-2]。但由于CT設備采樣率、空間分辨力、射線硬化偽影、部分容積效應、支架段鈣化、支架本身材質及支架管徑等因素的影響，仍然有相當一部分支架及支架腔內情況無法準確評估[3-5]。近期，隨著CT技術的改進，高清采集模式應用于臨床，其通過提高圖像的空間分辨力及對比，能更清晰地顯示支架腔內情況。本研究通過與傳統64層CT比較，評價64層CT高清采集模式顯示冠狀動脈支架的價值。

材料與方法

1.一般資料

常規64層CT掃描資料：回顧性收集2010年10月－2010年12月于我院冠狀動脈支架置入術后接受64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查的患者36例（共73枚支架）。其中男28例（77.8%），女8例（22.2%），年齡51～84歲，中位年齡67歲。掃描時患者平均心率為62.58次／分（50～72次／分）。

高清模式CT掃描資料：連續性收集2011年3月－2011年4月于我院冠狀動脈支架置入術后接受CT高清模式掃描冠狀動脈成像檢查的患者23例（共41枚支架）。其中男17例（73.9%），女6例（26.1%），年齡49～78歲，中位年齡64歲。掃描時患者平均心率為59.89次／分（51～67次／分）。其中7例（共15枚支架）既往冠脈支架置入術后行傳統64層CT冠脈成像檢查，兩次CT檢查間隔時間平均為16個月（11～23個月），期間未再次進行介入治療或冠脈血管重建手術。

2.CT檢查方法

檢查前準備：檢查前6h禁食；監測患者心率，對于心率＜70次／分的患者可以接受檢查，對于心率較快的患者囑其口服25～50mgβ受體阻斷劑；對所有患者進行呼吸訓練，囑吸氣后屏氣10s；檢查前向患者簡要敘述檢查過程，說明注射對比劑時可能出現的不良反應。

傳統64層CT掃描及重組技術：采用Philips Brilliance 64層掃描機，掃描使用后心電門控采集，重建算法為心臟標準算法。掃描參數：管電壓120kV，管電流800～1000mAs，準直寬度40mm，層厚0.625mm，螺距0.24，機架轉速0.42s／r，矩陣512×512，重組視野為250mm×250mm。

高清模式CT掃描及重組技術：采用GE Discovery CT750HD掃描機，掃描使用高清模式，后心電門控采集，重建算法為高清標準算法（HD－STD），管電壓120kV、管電流220～650mA，自適應統計迭代重建算法（ASIR）為30%，準直寬度40mm，層厚0.625mm，螺距0.20～0.22，機架轉速為0.35s／r，矩陣512×512，重組視野為250mm×250mm。

對比劑注射方案：使用雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈以4.5～5.0ml／s的流速注入50～70ml非離子型對比劑（碘普羅胺370mg I／ml），之后追加20～30ml生理鹽水。選取氣管分叉以下1cm主動脈根部為感興趣區，注射對比劑同時用智能追蹤（Smart－Prep）技術對感興趣區進行智能跟蹤檢測，當CT峰值達到50HU后觸發掃描。

3.冠脈CTA對支架的評價

將冠脈CTA支架影像質量分為三級：Ⅰ級，支架腔內情況顯示良好，無偽影，可以明確做出診斷；Ⅱ級，支架腔內顯示不清，存在硬化偽影，診斷困難；Ⅲ級，支架腔內情況不能顯示，存在明顯硬化偽影，不能做出診斷，影像質量為Ⅰ級和Ⅱ級的支架認為可以評估。所有患者的冠脈CTA影像均傳輸至GE AW 4.4工作站，應用后處理軟件對圖像進行三維重組，支架顯示的方法包括橫軸面影像、多平面重組及曲面重組。由兩位具有一年以上心臟CT影像診斷經驗的醫師對支架影像進行評估，結果不一致時由兩人商議決定。

對于7例既往行傳統64層CT冠脈成像又行高清模式CT掃描的患者，其數據測量方法為：以距支架近端1mm處為起點，距支架遠端1mm處為終點，把兩點間支架平均分為兩段，共獲得3個標志點，分別在3個標志點位置上獲得支架垂直的橫截面影像，測量支架內徑并取平均值，測量圖像窗寬為1500HU，窗位為400HU。計算直徑變化率＝（CT高清模式掃描測量值－傳統64層CT測量值）／傳統64層CT測量值。記錄每位患者兩次CT檢查的圖像噪聲（主動脈根部CT值的標準差，ROI約100mm2）、CT劑量指數（CTDIvol）及總劑量長度體積（TDLP），根據有效劑量（ED）＝轉換系數（k）×TDLP。公式中k值按照胸部計算取0.014mSv／（mGy·cm）。

4.統計學方法

支架內徑測量均值采用配對樣本t檢驗，支架成像質量采用非參數檢驗Wilcoxon法，圖像噪聲、輻射劑量（CTDI、DLP及ED）采用非參數配對秩和檢驗，因為樣本量較小（n＝7），因此采用精確P值計算。使用SPSS 15.0軟件進行分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

CT高清模式掃描檢查的23名患者共置入41枚金屬支架，分別位于右冠狀動脈（RCA）及分支15枚，前降支（LAD）及分支17枚，回旋支（LCX）及分支9枚。支架直徑2.25～3.5mm，中位數3mm。

表1 CT高清模式掃描與傳統64層CT掃描支架成像質量比較 （枚）

41枚支架中成像質量為Ⅰ級22枚（22／41，占53.7%）；Ⅱ級13枚（13／41，占31.7%）；Ⅲ級6枚（6／41，占14.6%），可評估率為85.4%（35／41）。成像質量為Ⅰ級的支架比例及支架可評估率CT高清模式掃描均高于傳統64層CT掃描（表1）。

行兩種CT掃描模式檢查的7例患者（15枚支架）自身對照情況見表2。CT高清模式掃描較傳統64層CT掃描支架內徑測量平均值增加19.9%（－1.1%～150.0%），兩組支架內徑測量值比較具有統計學差異（t＝4.405，P＝0.001），成像質量比較具有統計學差異（Z＝－2.830，P＝0.005，圖1～3）。

兩種CT掃描模式檢查的輻射劑量比較見表3。兩組間圖像噪聲及CTDIvol比較沒有統計學差異（P均為0.297）；DLP及ED比較具有統計學差異（P均為0.016），CT高清模式掃描平均ED為10.54mSv，傳統64層CT平均ED為13.27mSv。

討 論

64層螺旋CT作為冠狀動脈支架置入術后復查的首選影像學檢查手段，已在臨床中得到廣泛應用[6-7]。雖然64層螺旋CT具有較高空間分辨力及時間分辨力，但其對冠狀動脈支架的診斷仍存在一定限度[8-11]。CT技術的進步，使其在高清晰成像方面取得很大的進展，新的探測器材料，使采樣率提高為7131Hz，空間分辨力達0.23mm，再加上先進的數據采集系統（DAS），ASIR重組技術等，使CT成像鏈的各個環節得到提升，在降低輻射劑量的同時，獲得更加清晰的冠狀動脈及支架的影像。據文獻報道[12]，與傳統CT比較，高清CT掃描對于支架腔內情況的顯示更為清晰，評估支架內徑更接近真實值，但此結論是通過冠脈支架模體實驗得到的。

Tanami等[13]通過體模研究證實，與傳統64層螺旋CT比較，CT高清模式掃描對支架的測量準確性可提高12.1%～12.6%。本研究則是在臨床實踐中進一步證實CT高清采集模式對冠狀動脈支架術后評估的價值。本研究CT高清模式掃描的41枚支架中，22枚支架成像質量為Ⅰ級（22／41，占53.7%），支架總體可評估率達85.4%，與傳統64層CT掃描相比支架的成像質量有所提高。

支架大小仍然是影響冠脈CTA評估支架的一個重要決定因素。有報道稱[14]直徑3.5mm或以上的支64層CT掃描平均ED為13.27mSv，前者較后者降低21%。兩種CT掃描模式的CTDIvol比較沒有統計學差異，由此可以推斷，本研究中CT高清模式掃描與傳統64層CT掃描相比輻射劑量的降低，與曝光范圍的精確控制及CT高清模式下較小的過掃描范圍有關。

表2 CT高清模式掃描與傳統64層CT掃描支架自身對照比較

表3 CT高清模式掃描與傳統64層CT掃描圖像噪聲及輻射劑量比較

圖1 男，79歲，冠脈動脈與支架置入術后。a）傳統64層CT示LAD近段支架，成像質量為Ⅰ級（箭）；b）CT高清模式掃描示相同支架，成像質量為Ⅰ級，但支架內徑顯示更為清晰（箭）。 圖2 男，64歲，冠脈支架置入術后。a）傳統64層CT示RCA支架，成像質量為Ⅲ級（箭）；b）CT高清模式掃描示相同支架，成像質量為Ⅱ級（箭）。圖3 男，68歲，冠脈支架置入術后。a）傳統64層CT示LCX支架（箭），成像質量為Ⅱ級，測量支架內徑為1.54mm；b）CT高清模式掃描示相同支架（箭），成像質量為Ⅰ級，測量支架內徑為1.72mm。

本研究存在的局限性：樣本量較少，所得結論仍需要大樣本病例的進一步驗證。另外本研究只測量了兩種CT掃描模式檢查相同支架的內徑，并比較其差異，而支架內橫截面積、支架內CT值、支架壁厚度等參數并未納入研究中，有待今后進一步研究。最后，本研究并沒有取得傳統冠脈造影結果作為金標準，因此不能評價CT高清模式掃描能否提高支架再狹窄的診斷效能。

綜上所述，與傳統64層CT相比，CT高清采集模式能顯著減低部分容積效應及硬化偽影等因素對冠脈支架成像質量的影響，作為冠脈支架置入術后評價的有效手段具有廣闊的臨床應用前景。架可評估率為100%，直徑3mm支架可評估率為80%，直徑小于3mm的支架可評估率僅為33%。一般認為部分容積效應和射線束硬化偽影是影響小直徑冠脈支架可評估率的主要因素。CT高清采集模式可以更清晰地顯示支架腔內結構，進一步減低部分容積效應及硬化偽影的影響，提高對小直徑冠脈支架的顯示能力。本研究中15枚同時行CT高清模式掃描與傳統64層CT掃描自身對照的支架中，支架內徑測量平均值增加19.9%，5枚直徑為2.5mm的支架，其中3枚支架成像質量為Ⅰ級。

本研究中行兩種CT掃描模式的自身對照的7例患者CT高清模式掃描平均ED為10.54mSv，傳統

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