SAPHO綜合征一例報告及文獻復習

賀娜英，杜聯軍，丁蓓，柴維敏，沈軍，凌華威，陳克敏

滑膜炎－痤瘡－膿皰疹－骨肥厚－骨炎（synovitis acne pustulosis hyperostosis osteitis syndrome，SAPHO）綜合癥為一系列主要累及骨、關節和皮膚的疾病總稱，其臨床表現因人而異，骨關節病變無特異性，皮膚癥狀可缺失，診斷較困難。為加深對SAPHO綜合征的認識，本文報道1例SAPHO綜合征，并結合近年來的相關文獻，對其臨床癥狀、影像學表現及治療進行歸納總結。

病例資料 患者，男，18歲。6個月前無明顯誘因出現胸背部及腰部疼痛不適，近半年來上述癥狀逐漸加重，在當地醫院就診，多次查血沉（ESR）13～22mm／h，C反應蛋白（CRP）16.5～33.0mg／L，血常規、腫瘤標志、抗 鏈球菌溶血素 O（ASO）、類風濕因子（RF）未見明顯異常，相關部位X線檢查均未見異常。胸椎MRI提示T4～T9椎體內異常信號影，考慮胸椎骨髓水腫。予甲強龍治療，病情無明顯好轉。為進一步診治，于2012年2月中旬來我院就診。查體：面部、前胸部、后背皮膚多處癤腫伴膿性分泌。胸骨、左側鎖骨、肩胛骨均有明顯壓痛。輔助檢查：RF 21IU／mL（↑），CRP 8.98mg／L（↑），ASO 53IU／mL、CD3（＋）75.0% （64%～76%）、CD3（＋）CD4（＋）40.9% （30.0% ～40.0%）、CD3（＋）CD8（＋）29.3%（21.0%～29.0%）、抗中性粒細胞胞漿抗體核周型 P－ANCA（－）、抗中性粒細胞胞漿抗體胞漿型C－ANCA（－）、抗中性粒細胞胞漿抗體靶抗原（MPO）計數為0、抗中性粒細胞胞漿抗體靶抗原（PR3）計數為0。全身MRI檢查提示頸、胸、腰椎和骶骨椎體多發斑片狀異常信號，部分胸肋關節周圍骨質和雙側坐骨斑片狀異常信號，擬診炎癥性骨髓水腫。SPECT／CT檢查：左側肩鎖關節鎖骨端、雙側胸鎖關節面、胸骨柄體連接處、第1肋骨軟骨連接處骨皮質毛糙，放射性攝取增高（圖1）。臨床擬診：SAPHO綜合征。本例患者經福善美和美洛昔康治療后3個月，通過隨訪，患者皮膚痤瘡顯著消退并得到控制，骨痛癥狀基本消失。

討論 SAPHO綜合征最早由Chamot等于1987年提出。迄今為止，全球約有450例該病的報道[1-2]。其特征為無菌性的骨關節炎及典型的皮膚病變。SAPHO綜合征可發生于任何年齡段，且常反復發作和緩解。女性的發病率稍高于男性[3]。該病的診斷主要根據臨床特點和影像學征象。

SAPHO綜合征的臨床表現多樣化，病灶范圍較廣泛，目前仍缺乏有效的診斷標準。由于臨床醫生對其缺乏深入的認識，且其影像學征象不具特征性，因而較難在第一時間獲得臨床診斷。

1.臨床表現

本病的特征性改變為骨關節病變和皮膚損傷。大部分骨關節病變可表現為局部炎癥，如前胸壁或腰背部的疼痛、腫脹、活動受限等。疼痛較嚴重者可伴輕度發熱癥狀。炎性標志物如 ESR、CRP等可輕度上升[4]。

SAPHO綜合征的皮膚病變包括掌跖膿皰病（palmoplantar pustulosis，PPP）和嚴重的痤瘡（暴發性痤瘡、聚會性痤瘡、化膿性汗腺炎等），據報道其發生率分別為52%～56%、15%～18%[5]。PPP是一種發生在手掌和腳掌的黃色皮內無菌膿皰，通常有間斷性發作和自行緩解的過程，在伴有PPP的患者中同時發生骨關節病變者約9%～28%[6]。皮膚病變可以發生在骨關節病變之前、之后或與之同時發生，但皮膚和骨關節病變不一定同時存在，且皮膚病變的缺失并不能排除SAPHO綜合征的診斷。

本例患者面部、前胸部、后背多處癤腫，可見膿頭。胸骨、腰骨、左側鎖骨、肩胛骨均有明顯壓痛，右腕關節處局部紅腫熱。CRP偏高（8.98mg／L）。

2.影像學表現

SAPHO綜合征病損最常累及前胸壁骨關節，據報道達60%～95%，其中胸鎖關節48%、肋軟骨52%、柄胸聯合關節34%和胸肋關節7%[5]。肋骨鎖骨韌帶受累占48%。胸鎖肋關節部位病變的影像學改變可分為三個階段[5]：①局限于肋鎖韌帶，CT上可見其軟組織受侵、腫脹及新骨形成；②累及同側胸鎖關節，CT上可見關節旁骨質及第一肋軟骨硬化；③骨硬化進一步進展，累及鎖骨內側段，嚴重時亦可累及胸骨、上肋骨，鄰近關節僵硬。骨掃描可見前上胸壁異常放射性濃聚灶，胸鎖肋關節部位放射性攝取增高，胸骨柄形如牛的頭顱，炎癥性的胸鎖關節及相鄰肋骨放射性攝取增高時，形如牛角，Freyschmidt等[7]將其描述為“牛頭征”，是SAPHO綜合征的影像學特征之一，但敏感度不高。

脊柱是第二好發部位，成人中占32%～52%。最常累及胸椎，其次是腰椎和頸椎。脊柱病變呈階段性，最早表現為非特異性的椎間盤炎癥，在T1WI增強及T2WI上均呈高信號。鄰近終板可不規則[8]，呈局灶性高信號或者在水敏感成像序列中呈擴散高信號。與感染不同的是，無膿腫形成、硬膜外受侵、死骨形成、椎旁軟組織腫塊等改變，且大部分病變不跨越椎間隙[5]。病變逐漸進展最終可見椎體及其邊緣骨質增生硬化，相鄰椎間盤壓縮變扁。椎旁骨化較常見，一般呈彌漫性，慢性病程者X線可見椎體骨質增生性骨炎及椎間盤和椎體損傷伴橋接骨贅形成。

骶髂關節病變在 SAPHO 綜合征中占13%～52%[3，5]。CT亦異常的骨硬化和骨肥厚主要位于關節的髂骨側，并進一步向髂骨延伸，此征象高度提示SAPHO綜合征[5]，可與其他脊柱關節病進行鑒別。

圖1 男，18歲。a）99mTc－MDP靜態顯像正位示左側肩峰、胸骨柄體連接處、雙側胸鎖關節、第1肋骨軟骨連接處見放射性濃聚灶（箭）；b）99mTc－MDP靜態顯像側位示胸骨柄體連接處、雙側胸鎖關節、第1肋骨軟骨連接處見放射性濃聚灶（箭）；c）SPECT／CT斷層融合顯像矢狀面示胸骨柄體連接處骨皮質毛糙，放射性攝取增高（箭）；d）SPECT／CT斷層融合顯像冠狀面示雙側胸鎖關節面骨皮質毛糙，放射性攝取增高（箭）。

SAPHO綜合征累及長骨時，常為多發，且呈對稱性，但也有單個病灶的報道[9]。主要為骨質硬化、骨小梁增粗和骨皮質增厚以及骨膜新生骨的形成。SAPHO綜合征最常受累的周圍關節為膝關節、髖關節和踝關節，手足小關節也可受侵。急性期主要表現為不對稱的滑膜炎，伴關節旁的骨質疏松，進展期可出現關節間隙變窄伴邊緣性或中心性骨侵蝕，可引起關節強直[5]。

本例患者C4椎體水腫，T4～T9胸椎椎體、部分胸肋關節周圍骨質MRI上信號異常，骨關節炎性改變，L2、L4和L5椎體邊緣斑片狀信號異常，呈骨質水腫改變，骶骨和雙側坐骨見斑片狀異常信號。SPECT／CT檢查示左側肩鎖關節鎖骨端、雙側胸鎖關節面、胸骨柄體連接處、第1肋骨軟骨連接處骨皮質毛糙，放射性攝取增高，呈“牛頭征”。

3.診斷

Benhamou等[10]提出的主要診斷標準為：①骨關節病變伴聚合性痤瘡，或爆發性痤瘡，或化膿性汗腺炎；②PPP患者同時具有骨關節征象；③前胸壁或脊柱或肋骨的骨肥厚，伴或不伴皮膚病；④慢性復發性多灶性骨髓炎（CRMO），伴或不伴皮膚病變。滿足以上任意一項即可診斷。

當缺乏皮膚病變且只有一個部位被累及時，診斷很困難，需要活檢。但僅憑組織學結果不可能得出SAPHO綜合征的診斷，活檢的目的在于排除其他病變。臨床上易與SAPHO綜合征混淆的病變主要有感染、原發性良性或者惡性骨瘤、淋巴瘤、轉移瘤、嗜酸細胞肉芽腫、纖維組織發育異常和Paget′s病等。

本例患者行影像學檢查前曾誤診為“多發性癤腫”，后經一系列影像學檢查，結合其臨床癥狀，做出SAPHO綜合征的診斷。

4.臨床治療

SAPHO綜合征比較少見，目前尚無關于SAPHO綜合征治療效果的隨機對照研究報道。臨床上通常只針對有癥狀的患者進行治療，與其影像學改變無直接聯系。有研究指出應在皮膚性病變清除且在隨訪中影像學征象有所改善時停止治療[11]。常用的藥物為：非甾體類抗炎藥、柳氮磺砒啶、糖皮質激素以及環磷酰胺、甲氨蝶呤等，其治療效果仍有爭議。據報道，二磷酸鹽類包括帕米膦酸二鈉和唑來磷酸，及TNF－α拮抗劑等治療效果較明顯，可考慮將其作為難治性SAPHO綜合征的治療方案[2，12-15]。本例患者經福善美和美洛昔康治療后3個月，皮膚痤瘡顯著消退并得到控制，骨痛癥狀基本消失。

SAPHO綜合征的主要診斷依據為特定的皮膚性癥狀及典型部位的影像學征象，通過詢問患者的皮膚病變病史，并結合骨骼影像學檢查結果，及時做出診斷，避免不必要的創傷性檢查。隨著影像醫學技術的快速發展，影像學診斷在臨床醫學診斷中的作用和地位不斷提高，放射科醫生應在該病的早期診斷及后續治療隨訪中發揮積極作用。

[1]Huber CE，Judex AG，Freyschmidt J，et al.Sequential combination therapy leading to sustained remission in a patient with SAPHO syndrome[J].Open Rheumatol J，2009，3（1）：18－21.

[2]Magrey M，Khan MA.New insights into synovitis，acne，pustulosis hyperostosis and osteitis（SAPHO）syndrome[J].Curr Rheumatol Rep，2009，11（5）：329－333.

[3]Colina M，Govoni M，Orzincolo C，et al.Clinical and radiologic evolution of synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis and osteitis syndrome：a single center study of a cohort of 71subjects[J].Arthritis Rheum，2009，61（6）：813－821.

[4]Mann B，Shaerf DA，Sheeraz A，et al.SAPHO syndrome presenting as widespread bony metastatic disease of unknown origin[J].Rheumatol Int，2012，32（2）：505－507.

[5]Earwaker JWS，Cotten A.SAPHO：syndrome or concept？Imaging findings[J].Skeletal Radiol，2003，32（6）：311－327.

[6]Sallés M，OlivéA，Perez－Andres R，et al.The SAPHO syndrome：a clinical and imaging study[J].Clin Rheumatol，2011，30（2）：245－249.

[7]Freyschmidt J，Sternberg A.The bullhead sign：scintigraphic pattern of sternocostoclavicular hyperostosis and pustulotic arthroosteitis[J].Eur Radiol，1998，8（5）：807－812.

[8]Tohme－Noun C，Feydy A，Belmatoug N，et al.Cervical involvement in SAPHO syndrome：imaging findings with a 10－year follow－up[J].Skeletal Radiol，2003，32（2）：103－106.

[9]Fritz J，Tzaribachev N，Claussen CD，et al.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis：comparison of whole－body MR imaging with radiography and correlation with clinical and laboratory data[J].Radiology，2009，252（3）：842－851.

[10]Benhamou CL，Chamot AM，Kahn MF.Synovitis－acne－pustulosis hyperostosis－osteomyelitis syndrome（SAPHO）A new syndrome among the spondyloarthropathies？[J].Clin Exp Rheumatol，1988；6（2）：109－112.

[11]Tlougan BE，Podjasek JO，O＇Haver J，et al.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis（CRMO）and synovitis acne pustulosis hyperostosis and osteitis（SAPHO）syndrome with associated neutrophilic dermatoses：a report of seven cases and review of the literature[J].Pediatr Dermatol，2009，26（5）：497－505.

[12]Hayem G.Valuable lessons from SAPHO syndrome[J].Joint Bone Spine，2007，74（2）：123－126.

[13]Arias－Santiago S，Sanchez－Cano D，Callejas－Rubio JL，et al.Adalimumab treatment for SAPHO syndrome[J].Acta Derm Venereol，2010，90（3）：301－302.

[14]Massara A，Cavazzini PL，Trotta F.In SAPHO syndrome anti－TNF－alpha therapy may induce persistent amelioration of osteoarticular complaints，but may exacerbate cutaneous manifestations[J].Rheumatology（Oxford），2006，45（6）：730－733.

[15]Ben Abdelghani K，Dran DG，Gottenberg JE，et al.Tumor necrosis factor－alpha blockers in SAPHO syndrome[J].J Rheumatol，2010，37（8）：1699－1704.