原發性腸脂垂炎的CT表現及鑒別診斷

王勇，狄鎮海，胡東勁，嚴建春，張衛東，許躍

原發性腸脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是一種良性自限性疾病[1]，其臨床表現為腹部疼痛，白細胞和血沉多正常或輕微升高，與急腹癥早期表現極為相似，常誤診為闌尾炎、Meckel′s憩室炎或膽囊炎等常見病。筆者對9例PEA病例的CT表現進行回顧性分析，旨在提高對本病的正確診斷和認識。

材料與方法

1.臨床資料

收集我院2009年6月－2011年7月經手術病理證實的9例PEA患者的病例資料。男5例，女4例，年齡33～82歲，平均56歲。臨床表現：所有患者全身癥狀較輕，無惡心、嘔吐表現，2例輕度發熱，7例表現為無誘因左下腹痛，位置局限，2例表現為右下腹壓痛及反跳痛。血常規檢查：6例正常，3例白細胞輕微升高。臨床上將9例患者以腹痛待查3例，擬診PEA 4例，闌尾炎2例收治入院行進一步檢查。

2.方法

所有患者均行CT平掃。采用Philips MX8000 Dual螺旋CT掃描儀，掃描參數為：120kV，160mAs，層厚6.5mm，層距6.5mm，矩陣512×512，螺距1。掃描范圍從膈頂至恥骨聯合。9例中2例行增強掃描，經肘靜脈注射對比劑碘海醇（300mg I／ml），劑量1.5～2ml／kg，注射流率3ml／s，延遲時間60～90s。由2名有經驗的CT診斷醫師協商后作出一致診斷。

結 果

1.發病部位

右側腹部2例（回盲部1例、升結腸旁1例），左側腹部7例（降結腸旁2例，乙狀結腸旁5例）。

2.CT表現

9例CT平掃表現為鄰近腸管的位于結腸系膜對側的卵圓形或分葉狀脂肪密度病灶，邊緣呈環形高密度影，病灶周圍脂肪間隙內均可見條索狀高密度滲出影，3例病灶中央見點狀高密度影（圖1a），2例病灶中央見圓形的高密度影（圖2a），2例病灶中央見線形高密度影（圖3）；2例病灶相鄰腸管壁增厚（圖3a），壁層腹膜可見不同程度受累，1例患者腹壁肌肉呈輕度腫脹。2例增強掃描病灶邊緣可見環形強化，境界更加清晰（圖4）；1例患者5天后CT復查示病灶縮小，周圍索條狀滲出影減少（圖3b）。9例患者中8例CT診斷為PEA，僅1例誤診為網膜梗死。

3.術中所見及病理結果

本組9例均行腸脂垂根部切除，術中見腸脂垂腫脹增粗，3例表現為整個腸脂垂臟層腹膜覆蓋纖維白細胞滲出物，6例僅見于腸脂垂頭部。術后標本行HE染色，光鏡下表現為脂肪細胞變性壞死，血管擴張充血，周圍見大量中性粒細胞及淋巴細胞的浸潤（圖1b、2b）。

圖1 女，56歲，左下腹痛。a）CT平掃示降結腸旁一卵圓形脂肪密度腫塊影（箭），邊緣呈環狀高密度，中央見點狀高密度影，病灶周圍見云絮狀密度增高影，相鄰壁層腹膜增厚；b）鏡下示脂肪細胞變性壞死，血管擴張充血，周圍見中性粒細胞及淋巴細胞浸潤（×40，HE）。 圖2 女，48歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結腸起始部一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣見高密度環，中央呈類圓形高密度，病灶周圍見條索狀滲出影，相鄰壁層腹膜明顯增厚；b）鏡下（病理診斷單位為江蘇大學附屬四院病理科）示脂肪細胞變性壞死，周圍見大量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤（×40，HE）。

討 論

1.解剖基礎及發病機制

腸脂垂是附著于結腸帶的脂肪垂，多見于盲腸和乙狀結腸，為許多大小不等、形態不定的脂肪小突起，由腸壁漿膜下的脂肪組織聚集而成。腸脂垂的供血動脈來自結腸動脈邊緣支，其小分支進入腸脂垂，而靜脈回流至一彎曲且管徑窄小的靜脈，這一血供特點加上腸脂垂內脂肪多而重，末端游動度大，大大增加其扭轉和梗死機率，從而導致局部缺血引起炎癥和周圍水腫[2]。乙狀結腸、盲腸處有大量的較大腸脂垂，乙狀結腸彎曲度大，腸脂垂旋轉和扭絞更易發生腸脂垂炎，這與本病患者腹痛常發生于左、右下腹有關。據文獻報道，腸脂垂炎的病理組織變化與發生時間有關，早期呈栓塞脂肪組織的充血，隨之發生繼發性炎性改變，大量中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，最終壞死組織為纖維組織所代替[2-3]。

2.腸脂垂炎的CT表現

圖3 男，60歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結腸起始部一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣呈高密度環，中央見線狀高密度影，腸管壁增厚；b）5天后復查CT示病灶邊緣高密度環縮小變薄（箭），腸管壁腫脹減輕。 圖4 男，32歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結腸前內側一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣見環形高密度，周圍見條索狀滲出影，相鄰壁層腹膜增厚；b）CT增強掃描示病灶邊緣呈環形強化（箭），境界更加清晰。

腸脂垂炎常見發病部位依次為乙狀結腸、降結腸和右半結腸，本組病例中乙狀結腸病灶達55.6%（5／9），與文獻報道基本一致，可能與乙狀結腸部有大量腸脂垂和活動度較大有關。總結本組病例資料，筆者認為本病常見CT表現為：①結腸系膜對側鄰近腸管的環形脂肪密度腫塊影；②病灶中央見點狀、線狀或圓形高密度影；③周圍脂肪間隙可見索條狀高密度影；④病灶相鄰的腸管壁增厚，但較少見，本組2例（2／9）可見腸管壁的增厚，而程少容等[4]報道的5例PEA病灶相鄰腸管壁均未見明顯增厚，腸管周圍無明顯積液。Ng等[5]研究發現周圍伴索條狀滲出影的高密度環可出現在所有的腸脂垂炎病例中，而病灶中央點狀或線狀高密度影的出現概率僅為42.9%，故此征象的缺乏并不能排除腸脂垂炎的診斷。

3.鑒別診斷

網膜梗死：網膜梗死和腸脂垂炎的臨床表現極其相似，均易誤診為闌尾炎、憩室炎及膽囊炎。二者主要臨床表現為腹部固定性疼痛，患者可準確指出腹痛位置。疼痛可很劇烈，但全身反應表現多不嚴重，伸展腹部疼痛加劇[5]。疼痛常位于右上腹、右下腹，很少出現惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。網膜梗死發病年齡較輕，多見于兒童。網膜梗死的典型CT表現為腹直肌深部、橫結腸前側或降結腸前內側的單發的不均勻密度腫塊，與腸脂垂炎相比，病灶一般較大，邊緣無高信號環，與腸管有一定距離，一般不引起腸管壁的增厚[6]。

急性憩室炎：多見于憩室頸部梗阻繼發的局部炎癥，與腸脂垂炎相比，發病年齡較高，80歲人群中可達80%左右。與急性腸脂垂炎相比，憩室炎患者易表現為惡心、嘔吐癥狀，且白細胞計數增高，腹痛范圍廣泛，反跳痛較輕[6]。急性憩室炎的CT表現為結腸憩室的炎性改變、結腸系膜的膿腫形成以及相鄰結腸壁的增厚，可伴有腸腔周圍脂肪間隙的條索狀滲出、氣體或液體的積聚等。Kaewlai等[7]對138例結腸憩室炎并發癥的CT征象研究表明，其CT表現主要有結腸壁增厚（74.5%）、結腸周圍脂肪炎（59.1%）、孤立的腔外氣泡（57.6%）、腸周膿腫（45.5%）、腸梗阻（6.1%）和門靜脈炎（3%）。結腸憩室炎可導致局限性或彌漫性結腸穿孔，成塊的游離性氣體的存在常提示炎性憩室的局限性穿孔，氣體有時可沿局限憩室穿孔部位進入腸系膜靜脈和門靜脈，膈下游離氣體的存在提示穿孔更有意義。

腸系膜脂膜炎：為累及腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥，大多原因不明，可能與外傷、感染、缺血、腫瘤及免疫異常等有關，男性多見，好發于60～70歲。腸系膜脂膜炎根據組織發展階段的不同，分為三個亞型：炎性滲出型、纖維化型、脂肪壞死型，故其CT表現具有多樣性[8]，從輕度的腸系膜脂肪密度增高到軟組織腫塊。病灶可包繞腸系膜血管，長時間可形成側支血管。腸系膜血管周圍可有脂肪存在，形成“脂肪環征”[9]。腸脂垂炎呈與腸管相連的、小的、局灶性病灶，不累及小腸系膜，而腸系膜脂膜炎病灶范圍常較大，多發生于小腸系膜的根部，偶爾也可累及結腸系膜，少見于胰腺周圍、大網膜、腹膜后等區域[10]，盡管鄰近結腸的腸系膜脂膜炎病灶不易與腸脂垂炎相鑒別，但由于其病灶邊緣缺乏高密度環和中央點狀或線狀高密度影，有助于二者鑒別。

其它：含脂肪成分的腫瘤，如脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及網膜的轉移瘤等。病灶邊界不清、中心位于網膜及原發腫瘤病史均有利于網膜轉移瘤的診斷。此外，繼發于闌尾炎、憩室炎以及其它鄰近器官感染性病變的腸脂垂炎也并非少見，需進一步探討。

適當放寬窗寬，降低窗位，注意腹腔脂肪密度的變化，掌握腸脂垂炎及相關脂肪病變的的CT表現特征，有助于本病的正確診斷。

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