鹽酸右美托咪定對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學及腦氧代謝的影響

柏曉漫，梁 楓，李龍云，陳 鵬

（吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033）

顱內動脈瘤患者圍術期循環穩定對病人的預后至關重要。麻醉誘導插管、瘤體分離、夾閉等操作可引起血壓的劇烈波動，甚至造成動脈瘤破裂。鹽酸右美托咪定為高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，可通過負反饋調節兒茶酚胺的釋放起到控制降壓的作用。本研究擬評價鹽酸右美托咪定對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學及腦氧代謝的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。擇期擬在全麻下行顱內動脈瘤夾閉術患者60例，年齡23－67歲，體重52－84kg，女性17例、男性43例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法，將其隨機分為2組，每組30例。麻醉前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1mg，入室后開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液（輸注速率為6－8 ml／kg．hr）。常規監測 ECG、SpO2、HR。局麻下行橈動脈穿刺測壓。Ⅰ組病人單次輸注右美托咪定1／kg，輸注時間10min，然后改為維持輸注0．5／μg kg．hr。Ⅱ組病人輸注等量生理鹽水。心率低于50次給予阿托品處置。單次輸注結束后依次靜脈注射咪達唑侖2mg、異丙酚2mg／kg、舒芬太尼0．5μg／kg、維庫溴銨0．1mg／kg誘導，插入氣管導管，控制呼吸。維持PetCO2在30－35mmHg。

1．2 麻醉維持

靜脈靶控輸注丙泊酚，起始濃度為4．0μg／ml，調整輸注濃度使腦電雙頻譜指數（BIS）維持在40－50之間。酌情給予舒芬太尼及羅庫溴銨。患者頸內靜脈球穿刺以備采血。記錄術前（T1）、插管即刻（T2）、插管后3min（T3）、5min（T4）、瘤體分離完成（T5）、夾閉即刻（T6）、夾閉后30min（T7）7個時點血壓、心率。在T5、T6、T7 3個時點橈動脈及頸內靜脈球血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、頸內靜脈球血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、頸內靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、動脈血紅蛋白濃度（Hb）、頸內靜脈球血紅蛋白濃度（Hjvb）。

根據公式計算：1．橈動脈與頸內靜脈球氧含量差（Da－jvO2）＝CaO2－CjvO2＝（Hb×1．34×SaO2＋0．031×PaO2）－（Hjvb×1．34×SjvO2＋0．31×PjvO2）；2．腦氧攝取率（COER）：COER＝（CaO2－CjvO2）／CaO2×100%

1．3 統計學方法

采用SPSS16．0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

Ⅱ組病人在T2、T3、T4時點BP、HR較Ⅰ組病人明顯升高（P＜0．05）見表1。Ⅰ組病人在T5、T6、T7 3個時點 Da－jvO2、較Ⅱ組病人明顯升高、SjvO2明顯減低（P＜0．05）見表2。

表1 兩組病人圍術期血流動力學變化（ˉx±s）

表2 兩組病人動脈瘤夾閉前后腦氧供需情況（ˉx±s）

3 討論

行顱內動脈瘤夾閉術病人，在瘤體夾閉前，血壓的劇烈變化可導致瘤體破裂、出血。夾閉后的血壓波動也可造成顱內血管痙攣，對病人的預后影響很大。麻醉時的氣管插管、分離瘤體、夾閉動脈瘤等時點均為高風險時點。臨床常用方法是加深麻醉或使用加壓藥物控制性降壓。但加深麻醉或降壓藥物使用不當常引起血壓明顯下降，導致腦缺血、缺氧。而腦組織對缺血、缺氧極其敏感，腦缺氧被認為是腦損害的主要原因。如何避免腦缺氧及腦功能損傷在麻醉管理中意義重大。頸內靜脈球血氧飽和度（SjvO2）可間接反映腦氧耗及腦氧的供需平衡，并能說明腦血流是否可以滿足腦組織的氧需求，可為早期的腦低氧狀態提供臨床依據［1］。

本實驗顯示在T2、T3、T4時點Ⅰ組病人BP、HR與麻醉前比較無明顯變化，而Ⅱ組病人在同時點BP、HR明顯升高。這說明Ⅰ組病人在麻醉誘導過程中血流動力學更加平穩。

原因可能是：1．鹽酸右美托咪定為高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，可通過負反饋調節兒茶酚胺的釋放，可以劑量依賴性地降低心率和血壓，又能有效地降低氣管插管時血流動力學反應和血漿兒茶酚胺反應［2］。

2．右美托咪定可通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓－脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害類肽類的釋放，產生鎮痛作用［3］。右美托咪定本身具有輕，中度鎮痛作用［4］，與舒芬太尼可協同鎮痛，這一點可與以往報道右美托咪定可減少術中阿片類藥物用量相互印證［4－5］，而阿片類藥物可減輕氣管插管反應。

兩組病人SjvO2值均在60%－75%正常范圍內，說明兩組病人均無氧供需失衡，而SjvO2＜50%超過5min即為異常［6］。Ⅰ組病人在 T5、T6、T7 3個時點SjvO2較Ⅱ組病人明顯減低，顯示Ⅰ組病人對氧的利用度更高。相應Da－jvO2、較Ⅱ組病人明顯升高。這說明術前、術中輸注鹽酸右美托咪定在保證病人血流動力學穩定前提下，可明顯提高腦組織對氧的攝取和利用。對顱內動脈瘤夾閉術患者可提供一定程度的腦保護作用。

綜上所述，鹽酸右美托咪定用于顱內動脈瘤夾閉術患者可穩定圍術期血流動力學，提高腦氧攝取率，改善腦氧合。

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