動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病無癥狀心肌缺血中的臨床診斷意義分析

林雪峰

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心電圖室，海南 海口570102）

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高以及生活壓力的不斷升高，冠心病的發(fā)病率也在逐年升高，其中無癥狀心肌缺血（SMI）是冠心病患者最常見的臨床類型之一，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康和生命安全。由于該病發(fā)作隱匿，臨床癥狀不明顯，容易被患者忽視，造成臨床的高死亡率，因此對(duì)于無癥狀心肌缺血的冠心病患者的早期診斷顯得尤為重要［1］。動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）能夠較好的記錄冠心病患者在任何狀態(tài)下的心電變化情況，因此可以有效地發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心電圖變化，對(duì)于無癥狀心肌缺血的冠心病的檢測(cè)具有重要意義［2］。本研究對(duì)84例冠心病患者采用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其患者的發(fā)生率，發(fā)病規(guī)律，病情和預(yù)后關(guān)系，為評(píng)價(jià)DCG診斷SMI提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組患者共84例，均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，有可能影響ST段結(jié)果的病例不被錄選。其中男53例，女31例，年齡43－75歲，平均年齡51．3±6．8歲。所有患者中急性心肌梗死型患者處于恢復(fù)期28例、陳舊性心肌梗死24例、心絞痛型患者穩(wěn)定型心絞痛18例、不穩(wěn)定型心絞痛14例。

1．2 方法

采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)BIOX－2300型動(dòng)態(tài)心電血壓分析系統(tǒng)，按1×1×1規(guī)則作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有患者的全信息連續(xù)記錄24小時(shí)心電資料，同時(shí)參照檢測(cè)日志，觀察84例患者心電圖ST段改變情況。缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ST段自J點(diǎn)后80 ms開始呈水平或下斜型≥1mm，此ST段移位持續(xù)在1min以上；ST段恢復(fù)后1min以上再次出現(xiàn)水平或者下降狀態(tài)≥1mm則為另一次發(fā)作，與患者的生活日志進(jìn)行對(duì)照，確定無心絞痛癥狀或其他相關(guān)癥狀者則為SMI事件陽性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 84例患者心肌缺血檢出率及ST段下移陣次變化比較 見表1。

表1 心肌缺血的檢出率及ST段下移陣次變化比較（n，%）

表1可見，84例冠心病患者中71例（84．52%）發(fā)生缺血性ST段變化，其中有癥狀者12例（16．90%），無癥狀者59例（83．10%）；無癥狀者ST段下移518陣次（85．20%），有癥狀者ST段下移86陣次（14．80%）；差異性顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0．05。

2．2 心肌缺血晝夜變化情況比較

SMI ST 段下移604陣次，白天（6：00－18：00）498 次 （82．45%），夜 間 （18：00－24：00）106 次（17．55%），差異性顯著P＜0．05。說明ST段變化在白天6：00－18：00的發(fā)生率明顯高于夜晚。

3 討論

所謂心肌缺血是指冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)減少，使心肌代謝需要不足，造成消耗糖原儲(chǔ)而進(jìn)行無氧代謝的過程［4］。臨床上將無痛性或隱匿性心肌缺血稱為無癥狀性心肌缺血，該病在解剖結(jié)構(gòu)上有明顯冠狀動(dòng)脈病變，心肌缺血的臨床表現(xiàn)比較明顯，但無心絞痛的心肌缺血癥狀，屬冠心病的一種表現(xiàn)形式［5］。無癥狀性心肌缺血病理機(jī)制為：①患者長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，對(duì)疼痛的敏感性降低，或者病情本來較輕，范圍較小。②患者體內(nèi)疼痛警報(bào)系統(tǒng)缺陷或β－內(nèi)啡呔的水平明顯增高，造成疼痛敏感性減低。③疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)通道異常或冬眠心肌有關(guān)［6］。

本研究結(jié)果表明，84例冠心病患者中71例（84．52%）發(fā)生缺血性ST段變化，其中有癥狀者12例（16．90%），無癥狀者59例（83．10%）；無癥狀者ST段下移518陣次（85．20%），有癥狀者ST段下移86陣次（14．80%）；差異性顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0．05。說明對(duì)于無癥狀的心肌缺血性冠心病ST段陣次下移明顯，可以提示患者出現(xiàn)無癥狀的心肌缺血性冠心病。SMI的發(fā)生具有明顯的晝夜規(guī)律性，一般發(fā)作上午6：00－18：00為其高峰期，而18：00－24：00最少，并且以白天輕體力和腦力勞動(dòng)時(shí)最為頻繁主要是與交感神經(jīng)張力增高，體內(nèi)兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增加，使血小板明顯聚集，纖溶活性下降，使血管內(nèi)出現(xiàn)凝血現(xiàn)象等有關(guān)；而在夜間迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致冠脈阻力增加，血流緩慢等有關(guān)，因此夜間也有必要采取抗心肌缺血治療。

由于臨床上大多數(shù)無痛性心肌缺血患者無明顯的臨床癥狀，患者并不會(huì)主動(dòng)去尋求診治建議，這就要求臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床資料，然后結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)該病的規(guī)律性進(jìn)行識(shí)別。動(dòng)態(tài)心電圖不僅可以監(jiān)測(cè)SMI外，還能對(duì)其發(fā)作規(guī)律、程度以及持續(xù)時(shí)間做出全面評(píng)估，因此動(dòng)態(tài)心電圖作為一種無創(chuàng)性檢查有其他檢測(cè)方法無可取代的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、評(píng)估無癥狀心肌缺血冠心病的預(yù)后等方面均有重要意義。

［1］郭 玲，鐘 宏，趙小清，等．動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床研究．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，5（1）：55－57．

［2］倪 莉．12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的臨床研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（7）：871．

［3］郭繼鴻，張 平．動(dòng)態(tài)心電圖［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：169．

［4］何啟燕，翟麗波．動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)老年冠心病無癥狀心肌缺血的意義［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（9）：2087．

［5］周軍榮，盧喜烈．動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的相關(guān)分析［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，（05）：445．

［6］鄧 玉，王鋼，江亞文．老年男性冠心病患者無癥狀心肌缺血發(fā)作特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)心電圖診斷價(jià)值［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，（07）：673．