不同麻醉藥物對腹腔鏡膽囊切除術患者循環改變的影響

吳曉蕾，郭 杰，張麗紅

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創傷小、術后恢復快，并發癥少［1］的優點。隨著腔鏡器械的發展和手術操作技術的提高，腹腔鏡下聯合手術的報道日益增多［2-4］，但LC所采用的二氧化碳氣腹可激活機體的應激系統［5-6］，引起腹腔內高壓綜合征和高碳酸血癥，對呼吸循環、神經免疫和內分泌系統產生一定的影響［7-8］，甚至對伴有重要臟器功能改變的患者可能會造成一些不良后果。本研究觀察麻醉期間平均動脈壓(MAP)、心率(HR)維持在一定范圍內時，丙泊酚、瑞芬太尼聯合靶控輸注麻醉，全憑吸入異氟醚及笑氣麻醉，丙泊酚、笑氣復合麻醉方法對LC術中應激反應的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2011年4-10月在我院擇期施行全麻下行 LC的患者90例，男56例，女34例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體重指數BMI＜25 kg/m2。排除標準:心肝腎肺功能不全者;膽囊系統腫瘤，潰瘍及糖尿病等病史，膽囊炎，胰腺炎發作史;聽力障礙;精神及神經系統疾病;內分泌疾病;體重＜70%或＞130%標準體重;已知阿片藥或異丙酚過敏或高敏者。術前測量血壓、心率并檢查心電圖，血清電解質及生化指標均在正常范圍。術中使用血管活性藥者，不列入本研究。

1.2 麻醉方法與分組 將90例患者按就診順序編號，應用隨機數字表隨機分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，各30例。Ⅰ組、Ⅱ組麻醉誘導均采用芬太尼2～3 μg/kg，丙泊 酚 1.5 ～ 2.5 mg/kg，琥 珀 膽 堿2 mg/kg，后行氣管插管;Ⅲ組采用靶控輸注丙泊酚，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉誘導，丙泊酚2～3 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，待患者意識消失后，靜注琥珀膽堿2 mg/kg氣管插管。三組患者氣管插管后均接Ohmeda7000麻醉機進行機械通氣，設定潮氣量 10 mL/kg，f 12 ～16 bpm，I∶E 為1∶2。麻醉維持:Ⅰ組麻醉維持用異氟醚與笑氣(N2O∶O2各1 L/min)吸入麻醉，異氟醚吸入濃度1.5% ～2.5%。Ⅱ組用丙泊酚靶控輸注加笑氣(N2O∶O2各1 L/min)吸入維持麻醉，血漿靶控給藥丙泊酚4～6 μg/mL。Ⅲ組用丙泊酚加瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，血漿靶控給藥丙泊酚3～4 μg/mL，瑞芬太尼4～6 ng/mL。通過調節異氟醚吸入濃度或丙泊酚及瑞芬太尼血漿靶控給藥濃度使麻醉期間MAP、HR波動在±20%范圍內。美國STYKER自動氣腹機以1～2 L/min的速度行氣腹充氣，維持腹內壓在13～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。三組均于誘導前開通靜脈通道以10 mL/(kg·h)的速度滴入乳酸鈉林格氏注射液，以維庫溴銨0.08 mg/kg間斷靜注維持肌松，放氣即刻停用三組麻醉藥及笑氣吸入。

1.3 觀察指標 觀察并記錄入室靜臥10 min(基礎值 T0)，氣腹0、5、10、15、20 min(T1 ～ T5)，放氣即刻(T6)各時點的監測值。(1)MAP、HR:觀察并記錄T1～T6時各時點上述指標的變化。(2)術后惡心嘔吐PONY評分標準及術后24 h惡心嘔吐發生率:0分:無惡心嘔吐，1分:惡心但無嘔吐，2分:惡心且嘔吐小于3次，3分:嘔吐次數大于3次。

2 結果

2.1 各組患者的一般資料比較 各組患者的年齡、性別、體重、氣腹時間及手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者的年齡、性別、體重、氣腹時間及手術時間

2.2 各組患者ECG、MAP、HR的比較 各組患者ECG均正常，ST段正常，各組患者MAP在T0時點比較差異無統計學意義(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅱ組T2～T6時點MAP較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ組T2～T6時點MAP各時點比Ⅲ組高(P＜0.05)。各組患者HR在T0時點組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。Ⅰ組HR在T2～T5時點較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅱ組HR在T2～T6時點較T0明顯增加(P＜0.05);Ⅰ、Ⅱ組T2～T6的HR比Ⅲ組各時點高(P＜0.05)。見表2。

表2 三組各時點MAP、HR的變化(±s)

表2 三組各時點MAP、HR的變化(±s)

注:組內比較:MAP、HR均與T0比較，*P＜0.05

參數 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg) Ⅰ組 82.5±8.8 84.5±7.9 99.1±7.8* 95.7±7.8* 98.8±8.0* 97.7±7.5* 98.1±7.8*Ⅱ組 81.5±9.6 83.2±8.6 98.5±8.2* 95.0±8.6* 90.1±9.2* 90.5±8.6* 98.6±9.0*Ⅲ組 83.7±9.1 83.9±6.3 83.3±7.1 83.8±6.1 84.5±6.5 83.8±6.4 84.6±5.7 HR(bpm) Ⅰ組 76.4±13.2 80.5±11.7 89.6±11.7* 84.1±11.1* 87.9±11.8* 86.2±12.3* 76.5±11.7Ⅱ組 75.4±4.7 79.4±5.6 88.0±5.1* 87.7±4.6* 87.3±6.9* 86.3±5.3* 82.4±5.6*Ⅲ組 77.1±5.6 76.5±5.8 78.1±7.9 77.9±7.2 76.1±5.1 77.1±5.4 79.5±5.8

2.3 術后24 h惡心嘔吐發生率 Ⅲ組術后惡心嘔吐發生率明顯少于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術后惡心嘔吐發生情況比較(例)

3 討論

LC時，由于CO2注入腹腔后，增高的腹內壓壓迫腹腔內臟及下腔靜脈，回心血量減少，可引起較為嚴重的心血管功能紊亂［9-12］。丙泊酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，起效快，代謝迅速，時效短，恢復迅速平穩，連續使用在體內無明顯蓄積，不良反應少。并且對由CO2氣腹引起的心率、血壓升高有抑制作用［13-14］。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動劑，具有強鎮痛作用，可迅速水解，其代謝不受肝腎功能的影響，起效迅速，藥效強，作用消失快，在體內無蓄積，麻醉維持大劑量使用時不影響術后的蘇醒［15］。有研究發現，隨著瑞芬太尼劑量的增加，雖然低血壓、心動過緩等不良反應也增多，但同時也可抑制全麻誘導和CO2氣腹時的應激反應［16-18］。

雖然丙泊酚鎮靜效果佳，但其鎮痛效果差，通常需要與阿片類強鎮痛藥合用。瑞芬太尼具有強鎮痛作用，而且二者在催眠和抗傷害性刺激方面也有協同作用［19-20］。本研究顯示，與異氟醚加笑氣及丙泊酚靶控輸注加笑氣吸入相比，丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼靶控輸注能夠將藥物血藥濃度穩定于預置水平，從而更有效地抑制建立氣腹時的應激反應，維持患者生命體征平穩。這說明在氣腹的強烈刺激下，單純應用丙泊酚復合笑氣或單純應用異氟醚復合笑氣都不能很好地抑制此種強烈的應激反應，即對應激的抑制不足，從而提示在LC手術中聯合使用鎮靜藥及鎮痛藥物十分必要。

腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐(PONY)是LC最常見的并發癥，其發生率可高達50%以上［21-22］，鎮痛藥(如芬太尼、嗎啡等)和吸入類麻醉藥有一定的致吐作用，而丙泊酚卻有一定的抗PONY作用［23-24］。而且有研究表明，丙泊酚靶控輸注可減少PONY的發生率并縮短在院時間［20，25］。大量研究資料也表明，麻醉劑量、鎮痛劑量、鎮靜劑量的丙泊酚均有防止惡心嘔吐的作用［26］。另外，笑氣可使PONY的發生率顯著增加［27］，本實驗中有2組使用了笑氣，導致其PONY發生率較高。因此，對于LC選擇全憑靜脈靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉方法，可有效減少術后PONY的發生程度和幾率，但其具體的抗吐機制還有待進一步研究。

本文結果顯示，全憑靜脈靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉可較好地控制手術及氣腹時對呼吸及循環的影響，更能避免術后PONY的發生。

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