影響檢驗分析前質量控制的因素分析

王春光　柳安雨

摘 要：目的：為了提高標本采集的質量，以減少各種因素對檢驗結果的影響。方法：通過對影響檢驗全程質量控制的因素分析，來提高檢驗分析前的質量控制。結果：在分析前質量控制中，采血起著至關重要的作用。如果某一環節的疏忽，都會使檢驗分析結果產生偏差。結論：只有通過醫、護、技各方面的相互協作，杜絕標本采集缺陷，才能提高檢驗分析前的質量控制，確保實驗室數據的準確。

關鍵詞：標本檢驗質量；采集因素；分析

檢驗結果是否準確，將直接影響臨床醫生對病人疾病的診斷及治療。隨著《醫療事故處理條例》和《關于民事訴訟證據的若干規定》的頒布和實施，患者依法自我保護意識不斷增強，這就要求實驗室為臨床診斷提供高質量的檢驗數據和檢驗結果。而臨床實驗室檢驗質量控制始終貫穿分析前、分析中和分析后三個環節。在分析前質量控制中，采血員起著至關重要的作用。由于多數醫院護理人員負責住院病人標本分析前的患者準備、標本采集、標本運送的工作。在某一環節的疏忽，都會使分析結果產生偏差。因此，采血員如何排除標本采集的干擾因素，正確掌握標本采集技術，保證臨床實驗室檢測結果的準確性，是一個值得探討的問題。

1 影響檢驗質控分析前的各種因素

1.1 病人方面

飲食、采樣時間、采血體位、采集部位、運動狀態、藥物等的影響。

1.2 采集方面

止血帶的使用、標本采集量、標本溶血、標本添加劑的使用、抗凝劑的比例、標本運送時的保存、標本送檢的存放時間等。

2 影響檢驗質控采集因素分析

2.1 采血前

1.飲食的影響。多數檢驗尤其血液化學測定，采血前應禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光學干擾。同時食物成分也可改變血液成分，影響測定結果的準確性。另外，如讓患者空腹時間過長（超過16h），也會使血清白蛋白、補體C3、轉鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。因此，在采血前要詢問患者是否進食，對飲食影響較大的指標，要求在早晨空腹12小時以上采血。但是空腹不超過16小時。

2.標本采集時間。最好在同一時間采集標本，以減少因不同時間采集標本所造成的結果波動。一些檢測項目對抽血時間的要求比較嚴格，如血糖的測定要求清晨空腹抽血，因空腹抽血是患者在安靜狀態下取得的，不受肌肉活動、環境、進食以及服藥等影響。做肥達氏反應，血清中的凝集素在發病的第一周出現，第二周陽性率最高，到第四周達90%，應5～7天抽血一次，每次效價依次增高對傷寒有診斷價值。

3.采血的體位。當患者體位不同時，采集的標本對某些實驗結果有影響。因為體位改變時，體內的液體分布也發生改變。正常人，直立位時血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉移到間質中去，使其血漿含量升高5%至15%。另外，站立時體液較多地從血管轉移到組織中，血液中成份濃縮，其中易受體位影響的有蛋白質、酶類、脂類、鈣、鐵等。因此，采血時建議患者不要長時間站立，體位改變液體平衡所需時間為20～30分鐘。

4.采血部位。根據不同的檢驗需要，可選擇不同的部位采血。常用的有靜脈采血、動脈和導管采血及毛細血管采血法。直接從輸液通路中、同一血管中或同側手臂采取血標本，可致血中某些成份改變。因此，在靜脈輸液時進行采血，應在靜脈輸液裝置的對側采血，使血樣受靜脈輸液稀釋的影響最小。動脈血采成靜脈血，如心臟外科手術病人，為了監測體內血氧飽和、電解質及酸堿平衡等情況，需采動脈血進行血氣分析。由于動脈血管分布在人體深部，并由靜脈伴行，常誤穿靜脈，則可造成檢驗結果的不準確而誤導臨床診斷。因此，護士應避免此種情況的發生。尤其值得注意的是，靜脈采血決不能在輸液裝置的近心端采血，抽血時還應避開局部水腫、炎癥部位，并根據檢驗項目的需要選擇合適的消毒劑。

5. 體力活動。運動會引起血液成份的改變。輕度活動可引起血糖升高，繼之皮質醇及胰島素上升，與肌肉有關的酶如肌酸激酶（CK）、LDH、AST都有不同程度的增加，以CK最為明顯。激烈運動或長時間持續運動后可使血中白細胞、尿素、肌酐及乳酸增高，碳酸氫根減少。運動時，由于出汗和劇烈呼吸，體液的量及分布都發生了改變。因此，要做生化檢查，必須在患者安靜狀態或正常活動下收集標本，一般處于基本狀態為宜。

6.藥物。臨床上在輸液過程中抽血送檢的標本，可使檢驗結果因輸入一定量的藥物而產生較大的差異。一些藥物可使體內某些物質發生變化，因此為了得到正確結果，必須事先停服某種藥物。在做生化檢驗時要嚴格遵守標本的采集要求，盡量避免輸液采血，急需時應在輸液肢體的對側采血，從而減少輸液造成的誤差。

2.2 采血時

1.止血帶的使用。止血帶的松緊也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變。靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。同時被結扎肢體血液濃縮，血漿白蛋白可增加6%。用止血帶壓迫3min后可使膽紅素、膽固醇、AST、ALP等成分也增加5%以上。靜脈阻流5min，可使膽固醇升高10%～15%。實驗證實，止血帶壓力過大或止血時間過長，可使血管內皮細胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加。因此，采血時應盡量縮短止血帶壓迫時間。選擇較粗的靜脈，不過分拍打靜脈或扎壓止血帶過久，以免造成組織瘀血缺氧，使紅細胞破壞引起溶血。

2.采血量。采血人員在采集標本過程中，未按要求采集，均可造成采血量過少或過多。采血量過少活細胞數目不夠。采血量過多容易發生凝血，從而影響檢驗結果的準確性，最終影響組織配型結果。

3.標本溶血。采血人員抽血后直接用力將血液注入試管易造成溶血。抽血器具不合格，真空采血試管負壓不夠、漏氣，使血液回流緩慢，血液間斷地被吸入負壓并混有氣泡，造成溶血。在抽取血培養標本時，如果培養瓶塞消毒不嚴格或酒精未干均可直接影響測定結果的準確性。溶血時紅細胞碎片增多，一些酶在紅細胞中的含量是血清中的數倍至上百倍，溶血后使它們的分析結果大大增加，如LDH在紅細胞中含量超過血清100倍，標本絕對不能溶血，而AST、ALT在紅細胞中含量分別為血清15倍、17倍。ALP標本明顯溶血則不宜測定。另外有些酶類雖在紅細胞中含量不高，但紅細胞中成分可干擾分析，引起假性增高，如CK。因此，認真選擇血管，熟練掌握穿刺技術，保證“一針見血”尤其重要。另外，采集后的血液標本按規范進行裝管，取下針頭后輕輕沿管壁注入血液，或用真空采血管進行采血。血液注入裝有抗凝劑的試管后，要在手心上輕輕旋轉，使血液與抗凝劑充分混勻，以達到防止凝血的目的。

4.抗凝劑比例。血液和抗凝劑的比例過高或過低都會影響血樣的質量。比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中常出現微凝血塊。血液粘稠的患者血標本采集后，未及時將抗凝劑和標本充分混勻，造成凝血。除能阻塞檢驗儀器外，還會影響一些檢驗指標，如纖維蛋白原降低等。比例過低時，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴重影響。因此，我們在工作中要注意操作規范，采集血液標本時動作應迅速，注意抗凝劑有無丟失，抗凝劑與血液的比例是否適當，以及血液與抗凝劑是否充分混勻。真空采血管預置抗凝劑和真空度，真空耗盡自動停止進血，確保了血液與抗凝劑的比例。同時還要注意標本添加劑的使用，采集尿標本時有的留晨尿、中段尿，有的留取1h或24h尿，有的需加防腐劑。且不同的防腐劑針對不同的分析項目。而且防腐劑也不宜過量或太少，否則都會干擾分析。各項均應嚴格按照檢測項目的要求留足尿量。

2.3 采血后

1. 血樣放置時間。血液病人的血標本放置過久易發生溶血，大量細胞破壞，造成檢測結果不準確，而影響臨床診斷。有關資料表明，血液標本放置過久，導致血清鉀測定值升高，血清氯測定值降低，血清鈉測定值下降。標本放置過久還可出現血糖濃度下降。血液標本采集后，其粘性將隨放置時間的延長而增加。因此，不能過早采血或放置過久送驗，應在留置時間內送到檢驗科，以免造成假性結果而影響臨床診斷。

2. 血樣放置溫度。血液放置在室溫下一定時間后，檢驗測定中要求的條件就會被影響。在天冷時檢查阿米巴或滴蟲應置30℃左右水浴中送檢，以保持阿米巴滋養體、滴蟲的活動力。同樣精液標本采集后也要注意保溫運送。送到院外檢驗時，凡測定血清或血漿成分的，應該將血標本分離出血清或血漿，保持在4～8℃條件下，以免細胞內外成分交換影響結果。運送過程中要注意容器的密閉性，注意避光，注意安全，防止意外發生。轉送標本應由工作人員負責，不要委托患者或患者家屬送標本。

3.標本儲存及運輸。血氣分析的標本應嚴密封閉，防止接觸空氣。血液標本在送驗過程中，劇烈的運動、血液外濺、日光照射、異物落入、血樣污染及紫外線均可影響標本質量，同樣影響檢測結果。如果實驗室在附近，血樣的運送并不構成很大困難。但是血樣是具有生物危險性的物品，即使是從病房或門診運送血樣到檢驗科，也應該小心血樣外濺。試管往往沒有管蓋，使用傳統針頭、注射器、試管采血的醫療機構更應該注意運送中的危險。如果血樣必須送到遠處的實驗室，應該在采血后1小時內離心血樣，制成血漿或血清。血涂片必須在采血后2小時內準備。運送血清或血漿時，應嚴格按照有關規定嚴密包裝，特別是標本需要郵寄時。較長距離運輸血液標本的原則是，運輸時間越短，運輸時標本溫度越低，標本到達時的質量越好。所以，采血完成后應嚴格按照待測項目的不同要求，合理進行放置、儲存與運送。并在運送過程中避免上述不利因素對標本質量的影響。

3 討論

分析前質量控制是檢測結果準確性的重要前提和保證。隨著臨床生化自動分析儀器的普及應用，室內質量控制工作的完善，極大地提高了生化檢測結果的準確性和重復性。但是任何先進的儀器和精確的檢測方法及質量控制物都無法彌補和監控由非疾病因素而導致的檢驗誤差或錯誤。因此，做好檢驗分析前質量控制工作是十分必要的。這就要求采血人員應了解本專科臨床檢驗項目的實驗室診斷原理、臨床意義，采集方式、貯存及運輸等多種非疾病因素對檢測結果的影響。采集人員是標本的保存和運送者，其中任何一個環節出現差錯，均對實驗結果產生無法估計的影響。

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