橋血管狹窄患者介入治療影響預(yù)后的因素分析

張 楠 ，王 林 ，石雨田 ，劉 寅

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300051）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是冠心病的非藥物治療方法之一。但搭橋術(shù)后靜脈橋血管再狹窄的發(fā)生已經(jīng)成為影響CABG遠(yuǎn)期效果的最主要并發(fā)癥。研究證明CABG術(shù)后1年的橋血管閉塞率達(dá)15%～30%，術(shù)后10年有50%左右的大隱靜脈橋（SVG）狹窄或梗阻，完全閉塞病變發(fā)生率高且多為彌漫病變[1]。CABG后SVG血管的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）將成為今后一段時(shí)期內(nèi)介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)。如何提高橋血管病變PCI成功率和長(zhǎng)期療效，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥是亟待解決的問(wèn)題。本研究將分析導(dǎo)致患者再發(fā)主要不良心血管事件（MACE）的危險(xiǎn)因素，并探討原位血管介入治療及橋血管介入治療、藥物涂層支架（DES）及裸支架（BMS）與冠脈搭橋術(shù)后橋血管狹窄行介入治療患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 天津市胸科醫(yī)院自2005年8月-2012年4月既往行CABG術(shù)患者行冠狀動(dòng)脈和橋血管造影檢查示橋血管病變,并成功行介入治療的患者（剔除在介入治療中同時(shí)解決原位及橋血管病變的病例及在介入治療中DES與BMS聯(lián)合應(yīng)用的病例），最終入選病例281例。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 通過(guò)查閱病人住院病歷，統(tǒng)計(jì)病人的一般情況，冠心病的危險(xiǎn)因素，生化指標(biāo)，超聲心動(dòng)檢查結(jié)果（LVEF），冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，介入治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。

1.2.2 隨訪方法 在2012年4月對(duì)上述患者進(jìn)行電話和信件隨訪，隨訪MACE：包括心源性死亡、非致命性心肌梗死（MI）和再次血運(yùn)重建（包括再次CABG 或 PCI）。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)的定義 根據(jù)造影結(jié)果將冠脈病變情況分為:無(wú)狹窄；輕度狹窄,狹窄<30%；中度狹窄，狹窄30%～50%；重度狹窄,狹窄50%～90%；次全閉塞，狹窄＞90%；完全閉塞,狹窄 100%（Proudilit標(biāo)準(zhǔn)）。依據(jù)冠脈造影顯示有狹窄程度＞50%的前降支、回旋支和右冠分為單支、雙支和三支病變。冠狀動(dòng)脈左主干狹窄程度＞50%為左主干病變。

1.2.4 介入治療成功的造影標(biāo)準(zhǔn) 置入支架后病變殘余狹窄<20%、TIMI3級(jí)血流,單純球囊擴(kuò)張術(shù)后病變殘余狹窄<50%、TIMI3級(jí)血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)小于1時(shí)，用精確概率法檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析冠脈搭橋術(shù)后行介入治療長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并將獨(dú)立危險(xiǎn)因素以比值比（OR）描述變量與結(jié)局的關(guān)系。采用Kaplan-Meier生存曲線Log-rank檢驗(yàn)原位血管與橋血管介入治療、藥物涂層支架與裸支架對(duì)生存率的影響及區(qū)別。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與MACE發(fā)生相關(guān)的因素分析 對(duì)冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變并行介入治療后隨訪到病例265例，根據(jù)發(fā)生MACE與否分為MACE組及無(wú)MACE組：其中MACE組為88例，無(wú)MACE組為177例。

2.1.1 危險(xiǎn)因素和冠心病類(lèi)型 MACE組與無(wú)MACE組在高齡、肥胖、性別、高血壓、吸煙史及冠心病家族史方面均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MACE組中糖尿病患者所占比例為63.64%，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.040）。見(jiàn)表1。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查 MACE組患者空腹血糖、血脂平均值高于無(wú)MACE組，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在FIB及左室射血分?jǐn)?shù)的比較兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 危險(xiǎn)因素與冠心病類(lèi)型[n(%)]Tab1 Risk factorsand typeof coronary heartdisease[n(%)]

表2 相關(guān)輔助檢查結(jié)果Tab2 Related laboratory testsand exam ination

2.1.3 造影及介入治療情況 根據(jù)介入治療前造影結(jié)果顯示MACE組多支病變數(shù)、橋血管支數(shù)≥3、橋齡、支架數(shù)、支架種類(lèi)，與無(wú)MACE組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但支架直徑、支架長(zhǎng)度、原位或橋血管介入治療，兩組間差異有顯著性。見(jiàn)表3。

2.1.4 Logistic回歸分析橋血管病變介入治療后與MACE相關(guān)的因素 以是否發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、糖尿病病史、既往MI史、橋齡、CHO、HDL-C、LDL-C、GLU、FIB、LVEF、心功能 III-IV 級(jí)（NYHA）、支架位置、支架平均最小直徑及平均總長(zhǎng)度為自變量，Logistic多因素回歸分析顯示：按P＜0.05標(biāo)準(zhǔn)逐步剔除混雜因素，得出導(dǎo)致橋血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示糖尿病史、HDL-C、植入支架直徑及長(zhǎng)度是橋血管病變介入治療預(yù)后獨(dú)立相關(guān)的因素。見(jiàn)表4。

表3 兩組介入相關(guān)情況Tab3 Intervention relevant circum stancesin two groups

表4 與MACE相關(guān)的危險(xiǎn)因素的回歸分析結(jié)果Tab4 Regression analysisassociated with MACE risk factors

2.2 橋血管病變后介入治療策略的選擇

2.2.1 兩種策略在MACE方面的差異 在介入治療的策略選擇方面，原位血管組為190例，橋血管組為75例。MACE事件在原位血管組為54例，占原位組介入治療總數(shù)的28.42%，橋血管介入治療中發(fā)生MACE的例數(shù)為34例。兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.008）。死亡患者、非致命性MI、再次血運(yùn)重建在MACE亞組事件中兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.2 兩種治療策略對(duì)生存率的影響及區(qū)別 原位血管的介入治療與橋血管的介入治療在MACE發(fā)生率比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；死亡率、MI發(fā)生率中亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在再次血運(yùn)重建發(fā)生率比較中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)圖1～4。

2.3 橋血管病變后介入治療中支架類(lèi)型的選擇

2.3.1 藥物洗脫支架與裸金屬支架在MACE方面的差異 MACE組中應(yīng)用藥物洗脫支架病例中發(fā)生的例數(shù)與裸金屬支架例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但原位血管中，再次血運(yùn)重建中兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.008）。在橋血管中，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.2 兩種支架對(duì)生存率的影響及區(qū)別 藥物涂層支架與裸支架的介入治療在MACE發(fā)生率中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在死亡發(fā)生率及MI發(fā)生率中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.045、0.039）；但在再次血運(yùn)重建發(fā)生率的比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 兩種治療策略MACE發(fā)生率的比較Fig 1 MACE rate com parison of two treatm ent strategies

圖2 兩種治療策略在死亡發(fā)生率的比較Fig 2 The incidence of deathcomparison of two treatment strategies

圖3 兩種治療策略在M I發(fā)生率的比較Fig 3 The incidence of M I comparison of two treatm ent strategies

圖4 兩種治療策略在再次血運(yùn)重建發(fā)生率的比較Fig 4 The incidenceof revascularization comparison of two treatment strategies

3 討論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)于復(fù)雜病變?nèi)缱笾鞲刹∽儭⒍嘀Р∽儭㈤]塞病變、鈣化病變?nèi)匀皇亲钣行У闹委煼椒ǎ瞧溥h(yuǎn)期療效直接受到大隱靜脈橋血管通暢情況的影響[2]。目前認(rèn)為靜脈橋再狹窄的病理機(jī)制包括：早期橋血管閉塞，主要由于急性血栓形成，可能原因?yàn)樾g(shù)中對(duì)血管取材與吻合操作有關(guān)；中期血管狹窄，主要由于血管內(nèi)膜纖維化增生；晚期狹窄，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化[3]。

對(duì)于CABG術(shù)后橋血管狹窄甚至閉塞的患者，由于自身嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變加上橋血管病變所引起嚴(yán)重的缺血癥狀，強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療臨床療效差，故往往需進(jìn)行再次血運(yùn)重建改善心肌供血，緩解患者癥狀，提高左室功能，改善患者預(yù)后。臨床常采用以下方法：（1）再次 CABG；（2）PCI治療。ACC／AHA指南（2007/2011）認(rèn)為二次搭橋適合于SVG存在多處狹窄的不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高型心梗患者，特別是供應(yīng)前降支的橋血管存在病變時(shí)。經(jīng)皮冠脈介入治療則適用于靜脈橋局限性狹窄。對(duì)于既往冠脈搭橋的病人，由于冠脈局部粘連等原因?qū)е陆馄式Y(jié)構(gòu)改變而使操作困難,能用的移植血管有限及高齡等,導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[4]。相比較而言介入治療具有風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高的優(yōu)點(diǎn)，目前作為CABG術(shù)后心肌缺血的首選治療。在本研究中，原位血管組明顯多于橋血管組的病例數(shù)。造成這種差異的原因可能有：對(duì)于原位血管的介入治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)更豐富、技術(shù)更成熟、手術(shù)器械更完備，介入治療的成功率更高；而靜脈橋血管自身的靜脈結(jié)構(gòu)及病變特點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，風(fēng)險(xiǎn)大，失敗率高。故在治療策略的選擇上術(shù)者更傾向于選擇原位血管。而在預(yù)后方面，本研究認(rèn)為，盡管在原位血管及橋血管的MACE隨訪中，原位血管組與橋血管組相比未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，但是在MACE事件隨訪中原位血管的介入治療仍然優(yōu)于橋血管。Leal等[5]對(duì)618例CABG術(shù)后行PCI治療的患者進(jìn)行回顧性分析，死亡、心梗及靶血管失敗（TVF）的發(fā)生率分別為10.9%、10.5%和29.5%，原位血管及大隱靜脈橋血管的治療策略在主要心血管事件發(fā)生中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而Leal認(rèn)為盡管靜脈橋血管的介入治療難度較大，并且較易發(fā)生并發(fā)癥：如靜脈血管壁穿孔及粥樣斑塊的移位甚至遠(yuǎn)端血管的栓塞等，但是SVG的介入治療仍然是可行和安全的，并且可以作為一種有效的治療方案。其他一些相關(guān)研究亦得出相似結(jié)論[6]。盡管對(duì)于橋血管狹窄病變?cè)囆薪槿胫委煹牟呗匀詿o(wú)定論，但是目前普遍認(rèn)為原位冠狀動(dòng)脈行PCI治療成功率、有效性、安全性均相對(duì)較高，故原位冠狀動(dòng)脈介入治療可作為CABG術(shù)后移植橋血管病變?cè)侔l(fā)缺血的主要治療手段；但是靜脈橋血管的介入治療仍然可以作為一種治療策略的選擇。

目前在介入治療中應(yīng)用的支架主要有兩種類(lèi)型：BMS及DES。本研究對(duì)于DES及BMS的MACE比較中，DES與BMS之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而造成本研究結(jié)果的原因可能是由于本研究入選病例均為CABG搭橋術(shù)后的病人，病變程度普遍較重，患者預(yù)后相對(duì)較差及預(yù)后的影響因素相對(duì)較多，從而造成支架類(lèi)型對(duì)于患者預(yù)后的影響隨之減少。由于DES植入后最少要連續(xù)服用抗血小板藥1年以上，故不能長(zhǎng)期堅(jiān)持抗凝治療的患者，最好選用裸支架。若病變的血管為大血管（直徑大于3.5mm）的病人可以考慮選擇裸支架。從理論上講即使是發(fā)生BMS植入后的再狹窄，由于血管本身直徑較大，殘余的血管管腔仍足以維持血管的通暢，而一旦在植入DES后發(fā)生晚期血栓形成，常常會(huì)造成患者血管閉塞，直接導(dǎo)致患者心肌梗死及死亡[7]。由此可見(jiàn)，目前雖然DES減少了冠脈介入術(shù)后的再狹窄率和靶血管重建風(fēng)險(xiǎn)，但DES與BMS各有利弊，不同人群、不同病情應(yīng)選擇不同的支架。

在本研究原位血管中，DES與BMS相比在原位血管組再次血運(yùn)重建方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，目前關(guān)于原位血管介入治療中應(yīng)用DES與BMS療效評(píng)價(jià)的一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)認(rèn)為DES能顯著降低再狹窄率，減少M(fèi)ACE的發(fā)生[7]，與本研究結(jié)果吻合。在本研究橋血管中，由于在橋血管介入治療中應(yīng)用BMS的病例數(shù)僅為3例，并不能說(shuō)明DES與BMS在橋血管的介入治療預(yù)后的差異。一些觀察研究及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示DES與BMS相比在大隱靜脈橋血管病變介入治療中明顯降低再狹窄率，盡管DES在靜脈橋血管的長(zhǎng)期有效性和安全性證據(jù)尚不充分，但目前DES仍然是處理SVG病變的首選。

根據(jù)本研究的Logistic回歸分析結(jié)果，支架平均總長(zhǎng)度及支架平均最小直徑為影響冠脈搭橋術(shù)后行介入治療的中遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證明置入支架長(zhǎng)度越長(zhǎng)、支架平均最小直徑越小，支架的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)就越大，從而直接影響介入治療后的中遠(yuǎn)期效果。在靜脈橋血管的介入治療中，由于靜脈橋病變往往為嚴(yán)重的、彌漫的病變,一般都伴有較大的、松脆的斑塊，同時(shí)與靜脈橋血管相連的原位血管的病變也常常嚴(yán)重彌漫，甚至閉塞，病變總長(zhǎng)度長(zhǎng)，故在介入治療中需用支架總長(zhǎng)度長(zhǎng)，支架內(nèi)血栓發(fā)生率隨之而遞增。故在靜脈橋血管的介入治療中，為了避免和減少橋血管介入中由于遠(yuǎn)端栓塞造成的心肌梗死的發(fā)生率及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)運(yùn)而生。

HDL-C已知為一種未來(lái)心血管事件的逆指標(biāo)，被公認(rèn)為在預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化方面有重要作用[8]。在本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示HDL-C是影響橋血管介入治療預(yù)后的保護(hù)因素，雖然在本研究中他汀類(lèi)藥物與中遠(yuǎn)期預(yù)后不相關(guān)（P=0.799），但CARE試驗(yàn)[9]及Post-CABG研究[10]結(jié)果一致認(rèn)為長(zhǎng)期規(guī)律服用降脂藥物可減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，并能延緩橋血管粥樣硬化進(jìn)展及再狹窄發(fā)生。本研究結(jié)果顯示糖尿病亦是影響橋血管介入治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前流行病學(xué)研究表明糖尿病是心血管疾病危險(xiǎn)性最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，是冠心病遠(yuǎn)期死亡和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，提高對(duì)冠心病合并2型糖尿病的認(rèn)識(shí)，合理飲食及嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)，并在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)此高危人群進(jìn)行干預(yù)治療,對(duì)改善血管疾病預(yù)后具有重要意義[11]。

本研究通過(guò)臨床隨訪有無(wú)MACE，分析導(dǎo)致患者再發(fā)MACE的危險(xiǎn)因素，為今后原位血管介入治療及橋血管介入治療、藥物涂層支架及裸支架與冠脈搭橋術(shù)后橋血管狹窄行介入治療提供理論基礎(chǔ)。

[1]Fernández-JiménezR,Kempny A,PrapaM,etal.Giantsaphenous vein graftaneurysm compressing rightventricularoutflow tractand main pulmonaryartery[J].Circulation,2013,127(5):650

[2]Elasfar A A,Sallam A,Lawand S,etal.Mycotic pseudoaneurysm of the proximalsaphenousvein graft[J].JCard Surg,2013,28(2):148

[3]Perek B,Malińska A,NowickiM,etal.Histological evaluation of age-related variations in saphenous vein grafts used for coronary artery bypassgrafting[J].Arch Med Sci,2012,8(6):1041

[4]王釗，李國(guó)慶.冠脈旁路移植術(shù)后橋血管閉塞經(jīng)皮介入開(kāi)通原冠脈14例探討[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,12(1):26

[5]Leal S,Campante Teles R,CaléR,etal.Percutaneous revascularization strategies in saphenous vein graft lesions:Long-term results[J].Cardiologia,2012,31(1):11

[6]Morrison D A,Schwarzer R,Kukreja N,etal.Prognostic value and clinical effectiveness of high sensitivity C-reactive protein as a marker in primary prevention ofmajor cardiac events[J].Z Evid Fortbild QualGesundhwes,2009,103(6):319

[7]Souza D S,Johansson B,Bojo L,etal.Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery:Resultsofa randomized longitudinal trial[J].JThorac Cardiovasc Surg,2006,132(2):373

[8]Bays H E,Shah A,Lin J,etal.Consistency of extended-release niacin laropipranteffects on Lp(a),ApoB,non-HDL-C,Apo A1,and ApoB/ApoA1 ratioacrosspatientsubgroups[J].Am JCardiovasc Drugs,2012,12(3):197

[9]Parang P,Arora R.Coronary vein graft disease:pathogenesis and prevention[J].Can JCardiol,2009,25(2):57

[10]Meliga E,García-García H,Kukreja N,etal.Chronic total occlusion treatment in post-CABG patients:saphenousvein graft versus native vessel recanalization-long term follow-up in the drug-eluting stentera[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,70(5):21

[11]Sacre JW,Jellis C L,Coombes JS,etal.Diagnostic accuracy of heart-rate recovery after exercise in the assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy[J].DiabetMed,2012,29(9):312