經肝門板半肝阻斷技術在肝癌切除中的應用

王宗云,黃 君,陳祖宜,陸昌友

(四川省宜賓市第一人民醫院普外科,四川宜賓,644000)

肝癌切除術是治療早期肝癌的主要方式[1],而肝臟組織質脆易出血,肝臟血流阻斷是控制術中出血的首選方式[2]。Pringle肝門血流阻斷技術已廣泛應用于臨床的肝臟切除術中,并且憑借其操作簡便的優勢得到廣泛認可,但在阻斷患肝血流的同時也對健側肝臟血流造成顯著影響,從而導致缺血和再灌注損傷,嚴重影響患者肝臟功能,且不利于術后肝臟組織的再生和修復[3]。經肝門板半肝血流阻斷技術在半肝血流阻斷術的基礎上進行了改良,有效克服了Pringle肝門血流阻斷技術的部分缺陷和不足[4]。本研究探討了經肝門板半肝血流阻斷技術在肝癌切除術中的應用及安全性,并與Pringle肝門血流阻斷技術作對比,現報告如下。

1 資料與方法

選擇2008年3月—2012年2月在本院行肝癌切除術的肝癌患者64例,所有患者均經輔助檢查及病理結果確診為肝癌,且不合并其他重要臟器功能衰竭、其他明顯影響肝功能及手術情況的因素,均簽署知情同意書,并通過醫院倫理委員會批準。根據術中采取肝臟血流阻斷方式的不同,將患者分為A組28例和B組36例。其中A組男23例,女 5例;年齡 42～56歲,平均(47.32±4.31)歲;合并肝硬化26例;Child-Pugh分級A級28例;手術方式:左半肝切除術7例,肝左外葉切除術2例,右半肝切除術11例,肝右前葉切除術3例,肝右后葉切除術5例。B組男29例,女7例;年齡45～ 57歲,平均(49.13±4.72)歲;合并肝硬化33例;Child-Pugh分級A級36例;手術方式:左半肝切除術10例,肝左外葉切除術3例,右半肝切除術12例,肝右前葉切除術4例,肝右后葉切除術7例。2組患者年齡、性別、合并肝硬化、肝功能分級等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

所有患者均由同一組經驗豐富、配合默契的醫師施行手術,麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。A組患者采用肝門板半肝血流阻斷術進行治療,術中自膽總管向上解剖分離,尋得左右肝管匯合部位,在此處上方的肝被膜上開一小切口,直角鉗沿肝門板和肝被膜之間進行鈍性分離,注意避免損傷門靜脈及其小分支,分離至肝門部,在其后方的Glisson鞘外穿出,自右或左側Glisson鞘內的3根管道以阻斷帶進行血流阻斷。B組患者采用Pringle肝門血流阻斷術進行治療,術中打開小網膜,穿過小網膜孔于第1肝門處防治阻斷帶進行血流阻斷,根據手術難度和手術時間調節阻斷次數,每次阻斷時間應控制在15 min以內。

比較2組患者的手術時間、血流阻斷總時間、術中出血量及術后恢復情況;術后1、3、7 d對所有患者進行血清丙氨酸轉氨酶(ALT)、白蛋白(Alb)及總膽紅素(TB)測定,以評價術后肝功能情況;比較2組患者術后并發癥及預后情況。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較

A組患者血流阻斷總時間顯著長于B組,而術后住院天數顯著短于B組,差異均有統計學意義(P<0.01),見表 1。

表1 2組患者手術相關指標比較()

表1 2組患者手術相關指標比較()

與B組比較,＊＊P<0.01。

組別 例數 手術時間/min 血流阻斷總時間/min 術中出血量/mL 術后住院天數/d A 28 218.00±43.00 33.15±3.47＊＊ 424.00±75.00 6.53±1.29＊＊B 36 213.00±39.00 25.09±2.26 407.00±72.00 8.61±2.34

2.2 手術前后肝功能指標比較

2組患者術后ALT、Alb及TB水平均較術前出現顯著改變,但A組患者以上各指標均于1周內恢復接近至術前水平,且術后1、3、7 d的ALT及TB水平顯著低于B組,Alb水平顯著高于B組,差異均有統計學意義(P<0.01),見表2。

2.3 并發癥及死亡情況

2組均未出現死亡患者,B組出現1例膽瘺,1例大量腹水,2例均經對癥處理后治愈;A組未發現明顯不良反應及并發癥。

3 討 論

肝臟血流阻斷技術在肝切除手術中具有重要地位,其直接影響肝切除的操作難易度和手術療效。Pringle肝血流阻斷技術已在肝切除術中廣泛應用,且效果受到廣泛認可,但其對保留肝臟組織的不利影響不容忽視,尤其是已經合并肝硬化的患者,血流阻斷對于其肝功能的不利影響甚至可以導致肝功能衰竭,嚴重影響患者的預后[5]。有研究[6]報道,合并肝硬化的肝癌患者可占86.8%,可見保護肝切除患者的肝功能尤為重要。Pringle肝血流阻斷技術不能長時間阻斷肝臟血流,一般每次阻斷時間不宜超過15 min,所以對于切除手術過程復雜的患者往往需要多次阻斷,反復阻斷造成的缺血和再灌注損傷是造成影響肝功能的主要因素[7-8]。半肝血流阻斷技術則不受時間限制,且并不影響保留肝臟的供血,在保護保留肝臟組織功能方面具有明顯優勢。

表2 2組患者手術相關指標比較()

表2 2組患者手術相關指標比較()

與術前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與B組比較,##P<0.01。

組別 時間 ALT/(U/L) Alb/(g/L) TB/(μ mol/L)A組(n=28) 術前 53.0± 7.0 36.4±1.1 22.0±5.0術后1 d 273.0± 68.0＊＊## 34.1±1.2＊＊## 29.0±7.0＊＊##術后3 d 161.0± 52.0＊＊## 32.2±2.1＊＊## 32.2±2.1＊＊##術后7 d 59.0± 11.0＊## 35.9±1.8## 35.9±1.8##B組(n=36) 術前 52.0± 9.0 37.0±1.4 23.0±6.0術后1 d 451.0±123.0＊＊ 30.3±1.3＊＊ 41.0±6.0＊＊術后3 d 275.0± 79.0＊＊ 28.1±1.5＊＊ 38.0±7.0＊＊術后7 d 171.0± 27.0＊＊ 30.9±2.4＊＊ 32.0±8.0＊＊

半肝血流阻斷術主要有2種操作方法,即Glisson鞘內半肝血流阻斷術和經肝門板半肝血流阻斷術[9],前者操作復雜,耗時較長,且易損傷肝動脈的細小分支,出血量控制并不理想[10]。經肝門板半肝血流阻斷術相對操作簡便,但對術者的要求并不寬松,術者必須熟悉肝門部、門靜脈及肝動脈的解剖關系,手術操作熟練、輕柔,其操作過程中難免出現滲血,但壓迫后即可止血,出血量并不多[11]。本研究結果顯示,A組患者的血流阻斷總時間顯著長于B組,原因可能是Pringle肝血流阻斷術雖有效控制了術中出血,但單次血流阻斷時間受到限制,切除肝葉的過程較急,術者壓力較大,細小的血管和肝、膽管處理相對匆忙,接觸阻斷后出血較多。反之,經肝門板半肝阻斷術手術操作時間充裕,術中對于細小的血管和肝、膽管處理可以更加細致,但由于保留肝臟血流未阻斷,出血量稍多,但與B組比較無顯著差異。另外,經肝門血流阻斷術雖術中操作較為復雜,但熟練后可顯著縮短操作時間,本研究結果顯示,2組患者手術時間無顯著差異。

2組患者術后肝功能各指標均出現顯著變化,但A組患者術后ALT及TB水平均顯著低于B組,Alb水平顯著高于B組,且A組患者均于術后7 d恢復接近至正常范圍,表明A組患者術后肝功能恢復更快,且A組患者術后住院天數也顯著短于B組。還有研究[12-13]表明,肝臟血流阻斷后消化道血液淤滯,可對于消化道黏膜造成不利影響,誘發全身炎癥反應,不利于患者術后恢復。在并發癥方面,2組患者均無死亡病例,B組出現膽瘺1例,考慮可能與術中電凝止血形成的焦痂脫落有關,而在此過程中,不能細致處理細小血管和肝、膽管是主要因素,經肝門板半肝血流阻斷術則更具優勢。另外,B組患者還出現大量腹水1例,考慮與術后肝功能受損,人血白蛋白水平過低有關。

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