鎮靜治療對機械通氣患者呼吸動力學影響的評價

莫俊德，陳雪萍，陳蓮芳，鐘國榮，李元塔，王 磊 (廣東醫學院湛江附屬中心醫院，廣東 524037)

近年來，危重監護得到極大的發展［1］，并且ICU鎮靜治療重要性取得更大的進步，尤其各種微量泵的臨床應用，鎮靜程度的掌握取得更具科學性及可操作性，ICU監護治療中的有創措施及所患疾病均給患者帶來痛苦，造成情緒不穩定，并給疾病的治療和預后帶來不良影響，尤其是機械通氣治療過程中更為重要。以上鎮靜治療均有一定的針對性，并得到廣泛應用，但如何監測鎮靜藥用量，呼吸機通氣過程中達到最佳通氣狀態，尤其達到保護性肺通氣策略中，達到什么樣的鎮靜水平是合適的，目前均未能達到統一標準［2］。鎮靜治療對保護性機械通氣有效，均已達到一致的認識，但對鎮靜治療程度，對呼吸動力學指標影響方面的研究國內尚少，故有必要進行上述研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2009年6月～2011年6月在本院重癥監護室(ICU)住院治療的患者。入選標準:①年齡18周歲以上，性別不限;②因各種原因所致的嚴重呼吸衰竭而需經口氣管插管進行機械通氣的患者。排除標準:①顱腦外傷患者;②各種原因所致昏迷患者;③合并嚴重心律失常，休克及右心功能不全患者;④合并嚴重肝、腎功能障礙患者;⑤DIC;⑥妊娠;⑦對異丙酚及咪唑地西泮過敏者。

1.2 方法:①按SAS評分系統培訓參與研究的醫護工作人員，并能熟練按照排除標準、篩選合格患者。②SAS評分記錄:SAS評分系統是包括單項目，分為七級的評分方法，具體如表1所示。操作步驟為:先觀察患者是否試圖拔除氣管插管及其他導管或爬過床緣，是否能平靜，是否需要肢體上的約束及咬氣管插管，試圖坐起;再以言語刺激患者，如叫患者開眼、閉眼、轉頭、伸舌，或向左、右、上、下轉動雙眼等;若無反應則用手觸摸其肩等部位;若再無反應則做較用力動作用大頭針刺患者手臂或大腿觀察患者反應，若再無反應則用力壓眶動作。分興奮狀態、平靜和合作、鎮靜狀態及深度鎮靜(包括不能喚醒)記錄輸液泵異丙酚及咪唑地西泮濃度。

1.3 試驗步驟

1.3.1 試驗前準備:準備試驗、儀器用品包括輸液泵、異丙酚、咪唑地西泮、呼吸機、監護儀等。入院患者的一般資料的登記，包括住院號、姓名、性別、年齡、體重、身高、臨床資料等。

1.3.2 試驗過程:試驗開始前完全清除氣道內的分泌物，幫助患者采取仰臥位、行右側標準方法行鎖骨下靜脈穿刺接輸液泵泵入異丙酚及咪唑地西泮，迅速經口氣管插管連接呼吸機通氣，整個操作過程要注意嚴格無菌，機械通氣的模式設定為定容同步指令性通氣(SIMV);潮氣量依患者體重、性別、年齡、肥胖以及疾病的詳細診斷等具體情況而設定，送氣頻率為14～16次/min，恒定流速型，壓力支持(PSV)水平，約為14～18cm/kg，呼氣末正壓(PEEP)和送氣氧濃度(FiO2)依患者具體情況而定，PEEP為(3～10 cm/H2O)，FiO2為(40% ～100%)然后再通過以下實驗。記錄基礎數據和采集SAS系統評分、分級，并開始輸液泵輸注異丙酚及咪唑地西泮，每個SAS評分系統定位。記錄以上兩種藥物濃度且每個濃度開始后15 min后進行記錄，并記錄呼吸動力學指標:平均氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、肺有效動態適應性(Cdyn)、肺阻力(RC)，重復SAS評分操作及記錄上述指標的記錄。

1.3.3 實驗結束后對原始實驗數據進行核對、核實，然后計算 Ppeak、Pmean、Cdyn、RC 等指標平均值。

2 結果

2.1 采用PZ005作為統計學顯著性的判斷界限值。標狀志Cdyn的改變可見表1。

表1 不同預設指標的呼吸動力學指標結果

3 討論

鎮靜治療目前已經成為重癥醫學科中一個十分重要的治療措施。合適科學的鎮靜治療能緩解患者的焦慮及痛苦，尤其持續恒定速度的靜脈注射給藥方式能達到靈活、準確方便、快捷的效果，能十分客觀，可重復、可控制地掌握鎮靜的深淺度，為鎮靜治療在ICU中的地位鎮定了堅實的基礎。目前為主，國內外均能認識到鎮靜治療對病重患者，尤其是對需有創機械通氣治療者的搶救成功率、存活率均有好處。因為有創呼吸機通氣治療患者焦慮、恐懼心理作用加重，大部分患者雖然經過術前及術中、術后細致且經驗豐富的醫護人員心理輔導及治療，大部分仍不能取得較好效果［3］。很大部分(約80%)患者出現煩躁不安、試圖拔除氣管插管或爬過床緣;用力咬氣管插管，甚至試圖坐起，拒絕一切治療。這明顯加重人與呼吸機不協調，形成人機對抗，形成氣壓傷，加重氧合功能障礙，甚至出現急性心功能衰竭、急性肺水腫等嚴重并發癥，影響患者病情的搶救成功率，甚至嚴重影響患者疾病的預后及存活率。目前維持科學的鎮靜水平，改善鎮靜管，國內逐漸形成一個較完美的指南。

ICU有創機械通氣患者鎮靜治療近幾年經過反復科學研發，其能明顯改善該類型患者人與呼吸機的協調性，明顯提高機械通氣的效率，減少呼吸機額外作功，有利于呼吸肌疲勞的緩解，進而明顯減少氧的消耗，這對于氧合功能嚴重障礙的患者如各種原因所致的急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)及嚴重呼吸肌疲勞的急性加重期的慢性阻塞性肺征(AECOPD)并呼吸衰竭患者，具有明顯的臨床效果。

但目前國內對重癥醫學科的急危重并行有創機械通氣患者鎮靜治療對呼吸動力學影響的研究報道較少，其大部分處于定性分析階段。在本實驗研究中，21例患者均合并嚴重的呼吸衰竭，且以Ⅰ型呼吸衰竭為主，實驗過程中對鎮靜治療不同狀態的呼吸動力學指標的監測，其結果均不同，結果顯示尤其鎮靜前 Ppeak、Pmean、RC將明顯增高，而Cdyn較正常值低，表明入組的患者因疾病的嚴重影響，其呼吸動力學指標明顯異常。其中Ppeak、Pmean反映有創呼吸機通氣的潮氣量、流量呼吸系統阻力與胸肺順應性的綜合結果，其中Pmean是擴張肺泡和胸壁的平均壓力，同時也與機械通氣的氣壓發生率相關。本試驗結果表明隨著鎮靜藥物濃度的增加，鎮靜深度的逐步變化，Pmean在不同鎮靜狀態下比較均有顯著性差異(P＜0.05)，表明隨著鎮靜程度的加深，胸壁的緊張性及胸廓的彈性回縮力等均明顯降低且明顯降低氣壓傷的發生率。RC是氣道阻力和肺組織阻力之和，是試驗呼吸機通氣治療過程中需要克服的阻力因素之一，肺有效動態順應性反映肺的動態特征，該試驗數據結果顯示隨著患者鎮靜程度加深，患者Cdyn均有明顯改善從鎮靜前(26.52±12.21)ml/cm H2O到(28.77±9.02)ml/cm H2O，(42.53±23.11)ml/cm H2O 四組數據比較均有顯著差異(P＜0.05)，表明科學適度鎮靜有助于危急重癥機械通氣患者的肺有效動態順應性的改善，從而改善該類患者氣道阻力及通氣功能。另外，深度鎮靜組數據Cdyn比鎮靜組減低，且有明顯差異性(P＜0.05)，表明過深的鎮靜對患者Cdyn改善無形成正線性關系，無助于更進一步改善患者Cdyn，無助于改善機械通氣治療效果，達到鎮靜狀態才是最佳狀態。并且過度鎮靜容易造成鎮靜藥品浪費及所致不良反應，并且增加呼吸機相關性肺炎，延長加重氣壓傷的可能性，尤其易致肺不張、氣胸，增加撤離呼吸機治療難度，延長ICU治療時間，增加治療成本，浪費醫學資源。并且該試驗中有1例患者出現嚴重低血壓，與患者肺部嚴重感染外，還需考慮較大濃度的鎮靜藥物及較大正壓機械通氣對術后現影響有關。縮短鎮靜時間，盡快撤離呼吸機，減少正壓通氣對循環功能影響，對患者均有明顯正向作用。由于未試驗的樣本小，所以鎮靜對呼吸動力學影響尚需較大樣本，不同中心的時間跨度不同性質疾病的研究，而且是體內作用機制仍需進一步的研究。

［1］王 宇，馬朋林，劉京濤，等.疾病嚴重程度與ICU清醒危重患者心理狀態聯系－全國多中心臨床研究［J］.中華醫學雜志，2008，88(21):1.

［2］Samuel son D，Lunberg D，and Fridlund B.Stresful memorise and psychological distress in aduet mechanically ventilated intensive care patients－a2－month follow －up study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51:671.

［3］郭鳳梅，邱海波，譚 焰，等.低流速法測定急性呼吸窘迫綜合征靜態肺壓力－容積曲線的比較性實驗研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2001，12(3):728.