ICU危重患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管固定方法的探討

張銀英，吳文娟，徐雪影，楊葵珍，何杏慈 (廣東省中山市人民醫(yī)院重癥治療科，廣東 中山 528403)

頸內(nèi)靜脈途徑是穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的主要途徑之一，在ICU得到了廣泛的應(yīng)用，它不僅保證了患者的及時(shí)用藥、長(zhǎng)期輸液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，還可以通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，了解患者循環(huán)容量，為治療和護(hù)理帶來(lái)了極大的方便，提高了搶救成功率，減少了患者的痛苦，也減輕護(hù)士的工作量［1］。但臨床上由于管道處在的特殊位置，常會(huì)因意識(shí)不清自行拔除或?qū)Ч芄潭ú划?dāng)引起意外拔脫［2］，探討使頸內(nèi)靜脈穿刺管牢固的簡(jiǎn)便有效的方法，有利于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量［3］。我科2010年2月～2012年2月對(duì)ICU留置頸內(nèi)靜脈穿刺管患者采用新型的固定導(dǎo)管法，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月～2012年1月我科留置頸內(nèi)靜脈穿刺管的 ICU危重患者630例，其中男420例，女210例，年齡 16～82歲，平均(47.45±3.5)歲;顱腦損傷260例，腦出血例160例，感染性休克例40例、心力衰竭例80例、食管癌60例，急性胰腺炎例20例;導(dǎo)管留置時(shí)間3～25 d，平均(12.38±18.7)d。將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各310例。

1.2 材料

1.2.1 對(duì)照組材料:安爾碘消毒液、酒精紗塊2塊、滅菌紗塊2塊、滅菌手套2對(duì)、滅菌棉球、滅菌一次性治療碗1個(gè)、鑷子2個(gè)、治療巾1張。

1.2.2 試驗(yàn)組材料:除了對(duì)照組所有用物準(zhǔn)備外，將型號(hào)為1623W的3M透明敷料(長(zhǎng)方形，標(biāo)準(zhǔn)6 cm×7 cm)改為型號(hào)9546 HP的3M透明敷貼(橢圓形，標(biāo)準(zhǔn)10.0 cm×11.5 cm)1張、1條裁剪好3M膠帶(剪一長(zhǎng)8 cm寬4 cm膠帶，然后在其一側(cè)寬部的中點(diǎn)對(duì)半剪開(kāi)，剪至長(zhǎng)約5 cm，再向左向右各剪開(kāi)0.8 cm的裂縫)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組方法:中心靜脈導(dǎo)管置入成功后，①囑患者的頭部偏向?qū)?cè)，下頜上仰，使頸部呈外展體位，充分暴露穿刺口的位置。②在同側(cè)頸肩部鋪一次性治療巾，將滅菌一次性治療碗、酒精紗塊、滅菌紗塊、3M透明敷貼拆開(kāi)外包裝后投入無(wú)菌治療巾內(nèi)、然后將滅菌棉球、鑷子拆開(kāi)外包裝后投入無(wú)菌治療碗內(nèi)，將適量安爾碘消毒液倒在治療碗的棉球上;③戴滅菌手套，用乙醇紗塊先將穿刺及管道的血跡清洗干凈，待干后，左手用無(wú)菌紗布固定中心靜脈導(dǎo)管的分叉架上，便于局部皮膚、導(dǎo)管的消毒，右手予2%安爾碘棉球以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，消毒皮膚范圍≥15 cm×15 cm，皮膚消毒后待干;④用左手撕開(kāi)3M透明敷貼底層的固定紙，右手持敷貼，用右手拇指和中指分別卡著敷貼邊緣固定紙，將透明敷貼中央點(diǎn)輕輕地垂放于穿刺點(diǎn)上，最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙 ，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固。⑤將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當(dāng)天日期、時(shí)間操作人員的工號(hào)，粘貼在穿刺口上。⑥清理用物，清醒患者做好健康宣教，煩躁患者予保護(hù)性約束，防止自行拔管。

1.3.2 觀察組方法:①②③步驟同對(duì)照組，第④步將型號(hào)為1623W的3M透明敷料改成9546 HP的3M透明敷貼，由于9546 HP敷料比透明敷料要大，頸部皮膚皺褶多，粘貼時(shí)既要順應(yīng)患者皮膚的舒展度，又要保證無(wú)張力敷貼，因此操作時(shí)要求注重細(xì)致與技巧。先用左手撕開(kāi)3M透明敷貼底層的固定紙，用右手拇指和中指分別卡著敷貼邊緣固定紙，使透明敷貼的中央往外形成1個(gè)弧度，然后左手輕輕地將留在體外長(zhǎng)約6～7 cm的導(dǎo)管應(yīng)順勢(shì)向近心端彎成以“∩”字形。右手持敷貼，將透明敷貼往外形成弧度中央點(diǎn)輕輕地垂放于穿刺點(diǎn)上 (注意不要分叉架及導(dǎo)管分叉架上2～3 cm的導(dǎo)管覆蓋)，先輕放拇指?jìng)?cè)的敷貼，再輕放食指?jìng)?cè)的敷貼，使整個(gè)敷貼均勻粘貼在皮膚上，然后在穿刺口外的管道塑型，再?gòu)拇┐厅c(diǎn)向周圍一邊輕輕按壓一邊推，使貼膜與皮膚緊貼不留空氣，再?gòu)拇┐厅c(diǎn)向四周輕壓固定。張貼時(shí)要順著患者皮膚的舒展度，防止粘貼在凹陷的皮膚上，致使?fàn)坷^(guò)緊引起患者不適。最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙 ，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固，并將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當(dāng)天日期、時(shí)間、操作者工號(hào)，粘貼在離穿刺口2cm處的透明敷貼上。第⑤步:對(duì)完成步驟④后，增加一條交叉固定的3M固定膠帶來(lái)固定:將已修剪好的膠帶的開(kāi)叉處對(duì)好中心導(dǎo)管的分叉架的末端 (即兩管腔或三管腔處開(kāi)裂缺口處)，然后將3M固定膠帶把導(dǎo)管的分叉架及導(dǎo)管分叉架上2～3 cm的導(dǎo)管全部覆蓋，并將其塑型后輕壓固定，再將導(dǎo)管分叉架分叉出來(lái)的兩管腔或三管腔從開(kāi)裂缺口處平拉出，同時(shí)并將管腔自帶夾移至遠(yuǎn)端，然后將已對(duì)半剪開(kāi)的膠布在導(dǎo)管分叉架下交叉粘貼在耳廓外側(cè)的皮膚上，并將其輕壓固定。最后一邊撕透明敷貼邊緣固定紙，一邊輕壓其邊緣使之粘貼牢固，并將邊緣固定紙上的脫敏膠布注明當(dāng)天日期、時(shí)間、操作者工號(hào)，并將其粘貼在離穿刺口2 cm處的透明敷貼上。這樣粘貼的目的是便于我們隨時(shí)觀察穿刺口的情況，因?yàn)槊撁裟z布是不透明的，如果粘貼在穿刺口上，穿刺口有滲血，會(huì)被脫敏膠布遮擋而影響我們對(duì)穿刺口的觀察，因此我們粘貼脫敏膠布就要避開(kāi)穿刺口。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組固定中心靜脈置管導(dǎo)致局部感染、不適感、導(dǎo)管成角、導(dǎo)管部分脫出和導(dǎo)管脫落的發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者頸靜脈導(dǎo)管不同固定方法的比較［例(%)］

3 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在各種急危重患者中可廣泛應(yīng)用，為急危重患者提供了更加合理化的搶救性治療措施，同時(shí)有利于對(duì)疾病的診治和預(yù)后的評(píng)估。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管在穿刺技術(shù)要求、穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥等方面優(yōu)勝鎖骨下靜脈穿刺置管，因此經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺仍是目前ICU患者留置CVC的常用途徑。但頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管因局部活動(dòng)度大，而且ICU危重患者同時(shí)應(yīng)用多種血管活性藥物、多種高滲藥物的泵入以及連接換能器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、患者煩躁不合作等因素引起重力和外力牽拉是非常大，如果導(dǎo)管固定不妥，極易引起導(dǎo)管的意外拔脫，因此探討一種適合ICU導(dǎo)管固定的方法非常重要。

本研究采用改進(jìn)后的固定方法固定頸內(nèi)靜脈穿刺置管，可顯著降低置管后局部感染、不適感、導(dǎo)管成角、導(dǎo)管部分脫出和導(dǎo)管脫落的發(fā)生率。改進(jìn)后的固定方法能順應(yīng)重力的方向，而且在導(dǎo)管官腔的分叉支架再用膠布交叉穩(wěn)妥固定，其被牽拉力度的受力點(diǎn)在固定叉支架的膠布上，起到一定緩沖作用，而避免了因外力牽拉的受力點(diǎn)直接在穿刺口上，極易造成導(dǎo)管意外拔脫的機(jī)會(huì)［4］。美國(guó)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染總發(fā)生率5.0% ～26.0%［5］，本研究中試驗(yàn)組的感染率為9.8%，顯著低于對(duì)照組(24.8%)，這與在固定材料方面的改進(jìn)有關(guān)。我們將由傳統(tǒng)固定的型號(hào)為1623W的3M透明敷料改用HP透明敷料，由于HP透明敷料覆蓋面積大，保持無(wú)菌區(qū)域大，因此感染的幾率也會(huì)大大的降低。

總之，新的頸內(nèi)靜脈穿刺管固定法取材方便、操作簡(jiǎn)便，并能穩(wěn)妥固定，減少局部感染，是一種理想固定方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］潘國(guó)翠.危重患者中心靜脈置管的護(hù)理［J］.右江醫(yī)學(xué)，2011，39(5):677.

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