冠心病介入圍術期舒適護理對患者心理狀態及預后的影響

鄭小珍，敖艷鳳，韋翠英，王菊廷，朱麗錦，廖文鳳，黃燕丹 (廣西醫科大學第十附屬醫院，欽州市第一人民醫院心內科，廣西欽州 535000)

心臟介入性治療具有創傷性小、恢復快、效果好的特點，已成為治療冠心病的重要手段。但因該項技術為創傷性操作、手術風險較大、患者對該項技術的治療知識不足及醫療費用高的原因，因此對患者的心理、生理、社會功能等諸多方面均有一定的影響，臨床上許多患者表現出焦慮、緊張、恐懼和抑郁等負性情緒，這些不良的心理反應會直接影響手術過程和術后康復。焦慮和抑郁的心理應激反應可引起下丘腦－腎上腺軸調節功能障礙導致包括皮質醇在內的兒茶酚胺水平升高，負性應激不但不能使左室泵血功能發揮至理想水平反而使心臟陷入嚴重缺血、缺氧狀態，并導致的心理應激可引起急性炎性反應及血管內皮功能障礙而導致心功能紊亂使心臟介入術后靶病變血運重建等不良血管事件增加［1－4］。因此臨床上對心臟介入診療患者進行護理干預以減輕心理應激影響的研究是一項重要的課題，而近年來的研究表明通過心理等護理干預可降低心臟介入診療患者的心理應激狀態及術后生活質量［5－9］。考慮到心理及行為護理干預可能通過降低心臟介入診療患者的心理應激狀態、皮質激素水平下降而改善患者預后，我們設計了隨機、對照、單盲的臨床研究，探討心理護理結合行為護理的舒適護理干預對心臟介入診療患者的心理應激狀態、皮質醇激素、炎性反應水平及其與預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:120例在2009年7月～2011年12月在我醫院心內科非急診心臟介入診療患者為研究對象，排除近期患有急慢性感染、腫瘤、免疫系統疾病、糖尿病、心臟其他疾病(心肌炎、心肌病及風濕性心臟病)及近2個月內手術創傷、燒傷及外傷。護理干預護士的選擇:心內科護師工作5年以上，大專學歷及以上，有責任心，善于溝通與交流的護士擔任。

1.2 方法:所有患者按住院先后編號1－120號，此后按隨機化分組表按其編號隨機分入對照組和干預組。兩組患者常規查血脂，對照組按PCI術前及術后護理常規進行。護理干預組按PCI術前及術后護理常規進行外具體心理及行為護理干預措施包括:①PCI術前盡可能了解患者的心理狀態(包括患者焦慮、恐懼、緊張及其原因);②術前根據需要向患者講解醫學知識，如心臟解剖結構和PCI手術的途徑，耐心解答，消除患者焦慮心理;③根據不同性別、年齡和文化程度有針對性地做好個體宣傳，使患者了解心臟介入手術創傷性小、恢復快、效果好的特點，介紹同類的手術成功患者，使其產生安全感，多與患者交談，予以安慰、鼓勵，同時做好家屬工作，使患者盡可能獲得家庭和社會支持建立起一種新的有利康復的“心理環境”;④術前詢問患者所喜歡的輕松音樂的類型，進入手術室后為患者播放其所喜歡的音樂直至手術結束，術中與患者談論疾病以外的患者感興趣的話題以轉移其注意力;⑤拔管時護士在床邊陪伴患者與患者談論疾病以外的患者感興趣的話題使其轉移注意力，同時按摩穿刺側肢體及腰部以減輕疲勞及不適，并拔管后6 h協助患者逐漸在床上活動。術前1天進行術前護理干預，術中及術后術護理干預均根據介入程序的進行而實施。在術前護理前和拔動脈鞘管后12 h進行焦慮和抑制評估(焦慮及抑制評估者由2名專職護士分別評估，評分者及被檢測者均不清分組情況)，并抽血檢測血C反應蛋白(CRP)、血糖、血漿促腎上腺皮質激素(ACTH)及血漿皮質醇(Cor)。所有病例術前 l天口服阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg，術中應用肝素8000～10000 U。術后速碧林(低分子肝素鈣)0.4～0.6 ml，每12小時1次，連用7 d;阿司匹林100 mg，1 次/d，連用12 個月;氯吡格雷 50 ～75 mg，1 次/d，連用12個月;辛伐他汀10 mg，每晚1次，連用12個月。隨訪12個月，所有人選患者均采用門診或電話隨訪，隨訪終點為12個月內的不良血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(MI)和靶病變血運重建(TLR)。

1.2.1 焦慮及抑制評估:采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，該量表共20個項目，每項4級評分:1分，沒有或很少有;2分，少部分時間有;3分，相當多時間有;4分，絕大部分或全部時間有。正反向計分所得總分乘以系數1.25得出標準分。由專人發放問卷，患者自行或指導者提問方式進行，表格由評定對象自行填寫，在評定之前，護士將 SAS和SDS每條問題的含義及量表的填寫方法給予解釋。SAS和SDS由自評者評定結束后，護士將20個項目的反向計分相加所得粗分乘以1.25得標準分。SAS總分越高，焦慮越嚴重;SDS總分越高，抑郁程度越重。

1.2.2 血漿促腎上腺皮質激素(ACTH)及血漿皮質醇(Cor)用放射免疫檢測測定(放射免疫檢測試劑由四川邁克生物科技股份有限公司生產)，CRP用ELISA法測定(ELISA檢測試劑由日立生化公司生產)，操作均按試劑盒的說明要求操作。

2 結果

2.1 分組后兩組的性別、年齡、文化程度、冠心病分型、病程、血膽固醇、支架植入冠脈數的例數、穿刺部分及手術持續時間(術程時間)比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。在12個隨訪中，對照組和干預組死亡各1例，對照組非致死性心肌梗死3例，對照組靶病變血運重建17例;干預組非致死性心肌梗死2例，干預組靶病變血運重建2例。干預組在死亡及非致死性心肌梗死上與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但干預組在靶病變血運重建的不良血管事件上比對照組減少(χ2=14.07，P＜0.01)，干預組在干預組不良血管事件比對照組減少(χ2=11.04，P ＜0.05)。見表1 及表2。

表1 兩組治療前的一般資料，計量資料以()表示

表1 兩組治療前的一般資料，計量資料以()表示

組別 例數 性別(例)男 女年齡(歲)文化程度(例)小學以下 中學以上冠心病分型(例)穩定型心絞痛 急性冠脈綜合征 病程(d)60 42 18 52.7±6.2 12 48 39 21 20.6±20.8干預組對照組60 40 20 53.7±5.5 10 50 42 18 19.3±20.0

表2 兩組診療的類型、支架植入冠脈數及穿刺部位比較()

表2 兩組診療的類型、支架植入冠脈數及穿刺部位比較()

組別 例數 血膽固醇 支架植入冠脈數(例)1支冠脈 2支冠脈穿刺部位(例)股動脈穿刺 撓動脈穿刺術程時間(h)不良血管事件(例)60 5.58±0.91 55 5 39 21 1.6±0.6 21干預組對照組60 5.37±0.91 53 7 43 17 1.7±0.6 5

2.2 術前干預組和對照組的ACTH、Cor、CRP、SDS評分、SAS評分及血糖比較:差異無統計學意義 (P＞0.05)，對照組及干預組術后的血糖與術前比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。對照組術后的 ACTH、Cor、CRP、SDS評分及 SAS評分均比術前顯著升高 (P＜0.01)。干預組術后ACTH、Cor、CRP及SDS評分均比術前顯著升高 (P＜0.01)，但干預組術后ACTH、Cor及SDS評分均比對照組術后的降低 (P＜0.05)(見表3)。經Logistic多因素回歸分析圍術期護理干預、抑郁及血膽固醇是影響PCI術后12個月不良血管事件的獨立影響因素 (P＜0.05)，抑郁及血膽固醇B值均為正值 (分別為0.444和1.207)，護理干預 B值為負值 (－2.175)，護理干預是減少PCI術后12個月總MACE的獨立影響因素。見表4。

表3 兩組術前術后ACTH、Cor、CRP、SAS、SDS及血糖比較()

注:與本組術前比較，①P＜0.01;與對照組術后比較，②P＜0.05

指標 術前對照組(60例)干預組(60例)術后對照組(60例)干預組(60例)ACTH 19.11±2.23 19.06±2.1523.37±3.57①20.06±2.03①②Cor 60.07±4.60 59.48±4.4163.78±4.81①61.05±4.32①②SAS 54.91±4.46 54.03±5.0359.09±4.66① 54.92±5.65②SDS 53.76±3.30 54.82±4.6459.91±3.89①58.10±4.04①②CRP 0.41±0.06 0.40±0.03 1.17±0.23① 1.05±0.21①血糖5.37±0.72 5.48±0.73 5.49±0.74 5.32±0.76

表4 Logistic多因素回歸分析12個月總MACE的獨立影響因素

3 討論

國內外的研究表明抑郁及焦慮在冠心病介入診療患者中普遍存在，特別是抑郁;而在冠心病介入診療中抑郁及焦慮狀態均有不同程度加重引起促腎上腺素及血漿皮質醇升高［1，4，7］，而抑郁是影響術后出現不良血管事件的獨立因素［10］。在本研究中對照組及干預組患者抑郁評分、血清CRP、血清ACTH及血漿Cor均比術前增高，經Logistic多因素回歸分析顯示抑郁是影響術后不良血管事件的獨立因素，表明冠心病患者在介入治療圍術期出現抑郁的負性心理應激及血清ACTH及血漿Cor升高，且抑郁可引起術后不良血管事件增多。在本研究中冠心病介入治療圍術期出現血清CRP升高，近來的研究也表明在圍術期出現血清CRP升高，這可能與介入治療時的損傷等因素有關，但也可能與負性心理應激可引起急性炎性反應有關，且炎性反應也與冠心病介入治療術后的不良血管事件有關［1，11］。但在本研究中經Logistic多因素回歸分析并未顯示圍術期CRP成為冠心病介入治療術后的不良血管事件的獨立影響因素，這可能與本研究中術后給予了辛伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷干預有關［10］，這有待進一步研究。

近來研究表明包括信息支持、心理支持、社會支持及行為干預的圍術期舒適護理干預可降低冠心病介入診療患者的焦慮及抑郁負性心理應激水平而改善冠心病介入診療患者預后［5－9］。本研究中干預組患者術后SDS評分、SAS評分、血清ACTH及血漿Cor均比對照組的降低，術后12個月總MACE比對照組少，且經Logistic多因素回歸分析并顯示圍術期護理干預成為冠心病介入治療術后的不良血管事件的獨立影響因素;表明護理干預可減少術后12個月總的不良血管事件。采用本研究中的護理干預包括五個方面:信息支持、心理支持、社會支持及行為干預。表明在冠心病介入治療圍術期以包括信息支持、心理支持、社會支持及行為的舒適護理干預可能可通過降低抑郁的心理應激及減少術后不良血管事件。本研究采用的是包括信息支持、心理支持、社會支持及行為干預在內的護理干預，但抑郁評分仍比術前增高，這可能本研究的護理干預方法仍有待改進或與其他因素有關而需進一步研究。目前心理干預只是在常規護理基礎上的支持性干預，雖然能在一定程度上減輕患者的精神痛苦，縮短病程，促進康復，但尚未建立系統的心理干預模式。所以如何針對患者不同的心理行為特點，實施個性化、綜合性心理干預等研究將是今后研究的重點。

通過本研究顯示，冠心病介入治療圍術期可引起患者抑郁的心理應激反應增高，而抑郁是冠心病介入治療術后不良血管事件的獨立影響因素，心理護理結合行為護理的舒適護理干預可減輕圍術期的抑郁負性心理反應及減少術后12個月總的不良血管事件。

［1］Munk PS，Isaksen K，Br?nnick K，et al.Symptoms of anxiety and depression after percutaneous coronary intervention are associated with decreased heart rate variability，impaired endothelial function and increased inflammation［J］.Int J Cardiol，2012，158(1):173.

［2］Seldenrijk A，Vogelzangs N，van Hout HP，et al.Depressive and anxiety disorders and risk of subclinical atherosclerosis Findings from the Netherlands Study of Depression and Anxiety(NESDA)［J］.J Psychosom Res，2010，69(2):203.

［3］許晶晶，李向平，陳名杰.焦慮抑郁情緒對冠心病患者血清炎癥因子及血管內皮功能的影響［J］.中國循環雜志，2011，26(6):426.

［4］李曦銘，李婷婷，叢洪良，等.抑郁對冠心病行再血管化治療患者預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2012，40(2):99.

［5］李粉利.心理護理對冠心病介入治療圍術期的影響［J］.吉林醫學，2010，31(24):4181.

［6］王 芳.心理干預對冠心病介入治療患者的影響［J］.吉林醫學，2010，31(30):5431.

［7］謝亞利.舒適護理干預對冠心病患者介入治療術后心理和生活質量影響的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2011，27(11):11.

［8］Sundin O，Lisspers J，Hofman－Bang C，et al.Comparing multifactorial lifestyle interventions and stress management in coronary risk reduction［J］.Int J Behav Med，2003，10(3):191.

［9］耿麗華.音樂療法對老年冠心病患者介入治療術后血流動力學及情緒的影響［J］.中國老年學雜志，2011，11(31):4141.

［10］郭 敏，史冬梅，周玉杰，等.冠狀動脈介人術后患者抑郁障礙及其與預后的關系［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，18(1):28.

［11］許官學，石 蓓，趙然尊，等.急性冠脈綜合征介入治療前后C－反應蛋白的變化及臨床意義［J］.中國醫師進修雜志，2005，28(1):40.