不同氣道管理方式對氣管插管早產兒SpO2及PaCO2的影響

戶風莉，陳麗羨，王禮周 (廈門大學附屬第一醫院兒科，福建 廈門 361003)

在新生兒重癥監護室(NICU)，早產兒氣管插管內吸痰是一項重要的氣道管理操作技術，但容易并發肺不張和低氧血癥。開放式吸痰(Open System Suction，OSS)吸痰時需中斷機械通氣，增加了低氧血癥的發生。密閉式吸痰(Closed System Suction，CSS)在吸痰時不斷開呼吸機，可避免氧供中斷和PEEP丟失，但吸痰不徹底使通氣受影響。作者對60例氣管插管早產兒NRDS分別采用三種不同的吸痰方式，比較其對SpO2和PaCO2的影響，為臨床治療和護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月～2012年12月入住我院NICU行氣管插管的早產兒。納入標準:生后4 h內的早產兒;胸片確診為Ⅲ級以上需要氣管插管機械通氣的重癥新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，上機后臨床情況穩定。排除標準:入院時即存在氣胸以及嚴重感染;氧合指數＞40者。將符合上述標準的60例早產兒隨機分為單純密閉式吸痰組(A組)、密閉式吸痰加肺復張組(B組)及開放式吸痰加肺復張組(C組)各20例。患兒一般資料包括性別、年齡、出生體重及氧合指數之間比較，P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 氣道管理方法

1.2.1 單純密閉式吸痰:①首先選用6F密閉式吸痰管，將其連接在氣管插管與呼吸機“Y”形管之間，吸痰管前端靠近氣管插管口處有單向活瓣和氣道濕化接頭，表面有刻度，外包一層密閉的無菌薄膜，尾端有吸引控制閥與負壓吸引相連。②吸痰前設置吸引負壓為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);③吸痰時不斷開與呼吸機連接，打開負壓吸引器，打開密閉式吸痰管吸引閥門，從密閉式吸痰管注水口注入生理鹽水0.3～0.5 ml后，將塑料包裝內的吸痰管插入氣管插管內，插到密閉式吸痰管上氣管插管預測深度值時開始吸痰，一手持住氣管插管，另一手按壓負壓控制閥給予持續旋轉提吸，邊旋轉邊退出吸痰管，時間不超過15 s;④吸痰結束松開控制閥，將吸引管完全退回到無菌薄膜內。

1.2.2 密閉式吸痰加肺復張:在密閉式吸痰的基礎上于吸痰后立即施加肺復張，即吸痰后即刻調節PEEP水平至10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣 15 s，行肺復張。

1.2.3 開放式吸痰+肺復張:①吸痰前設置吸引負壓為80～100 mm Hg;②氣管插管與呼吸機脫開，滴入0.3～0.5 ml生理鹽水，翻身拍背;③打開負壓吸引器，戴一次性無菌手套，手指捏在吸痰管上氣管插管預測深度值;④使用一次性吸痰管預吸生理鹽水后插入氣管插管內，插到預測深度時開始吸痰，邊旋轉邊退出，時間15 s以內;⑤將氣管插管與呼吸機連接;⑥立刻調節PEEP水平到10 cm H2O，通氣15 s后調回原位。

1.3 呼吸機應用:應用Stepheni呼吸機，均采用A/C模式，參數設置:PEEP值4～6 cm H2O，一般先從4 cm H2O開始，逐漸上調至合適的PEEP值，使PaO2＞60 mm Hg，病情穩定后，再逐漸下調。PIP15～20 cm H2O，保證監測潮氣量4～6 ml/kg，呼吸頻率45～60次/min，吸氣時間0.3～0.45 s，吸入氧濃度0.30～0.50。

1.4 觀察指標:應用脈氧儀監測三組患兒吸痰前1 min及吸痰后1 min、3 min之SpO2;測定吸痰前1 min和吸痰后15 min動脈血氣，比較吸痰前后PaCO2變化。

1.5 數據處理:采用SPSS 13.0軟件包進行數據管理，計量資料統計處理采用方差分析和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較:見表1。吸痰前3組SpO2之間比較差異無統計學意義，A組吸痰后1 min SpO2較吸痰前1 min降低，差異有統計學意義，吸痰后3 min仍未恢復至吸痰前水平;B組、C組吸痰后1 min SpO2下降不明顯，各自與吸痰前1 min比較差異無統計學意義，但均高于A組;吸痰后3 min B組、C組SpO2均恢復至正常水平。

表1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較(，%)

表1 三組不同吸痰法吸痰前后SpO2比較(，%)

注:①與吸痰前比較，t=8.220，P=0.000;與 B組比較:②P=0.039;與C組比較，③P=0.017;與C組比較，④P=0.737;吸痰后3 min與吸痰后1 min比較，⑤t=4.196，P=0.000。

組別 例數 吸痰前1 min 吸痰后1 min 吸痰后3 min A組 20 90.65±5.57 86.45±5.32① 88.25±7.50②③B組 20 90.20±5.30 89.30±7.17 92.48±6.11④C組 20 91.60±6.24 88.35±6.67 93.15±5.15⑤F(p) 0.313(0.733) 1.017(0.368) 3.520(0.036)

2.2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較:見表2。吸痰前1 min三組PaCO2差異無統計學意義。C組吸痰后15 min與吸痰前比較，PaCO2明顯降低。吸痰后15 min PaCO2C組與A組比較差異有統計學意義，前者低于后者;C組與B組比較差異無統計學意義。

表2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較(，mm Hg)

表2 三組吸痰前1 min和吸痰后15 min PaCO2比較(，mm Hg)

注:吸痰后15 min PaCO2與吸痰前比較，①t=18.071，P=0.000;與A組比較，②P=0.018;與B組比較，③P=0.557。

組別 例數 吸痰前1 min 吸痰后15 min A組20 66.45±5.17 62.67±7.46 B組 20 64.95±7.20 58.52±6.30 C組 20 67.18±6.69 55.96±7.17①②③F(p) 0.629(0.537) 4.691(0.013)

3 討論

NRDS是早產兒最常見危重疾病，由于缺少肺表面活性物質導致肺泡進行性萎陷不張、肺容積減少，功能殘氣量、肺順應性降低及嚴重通氣/血流比例失調，臨床出現進行性低氧血癥和呼吸窘迫，氣管插管機械通氣成為重癥NRDS的主要治療手段［1－2］。但是，由于人工氣道的建立，患兒咳嗽反射功能受損，不能自行清除肺內分泌物，進一步加重缺氧或CO2儲留，氣管插管吸痰技術和肺復張術成為氣道管理的重要環節［3］。開放式吸痰時，需脫離呼吸機開放氣道，可導致肺容量的明顯減少，負壓吸引則進一步加重肺容量減少;有研究顯示，脫機后肺容積立即明顯減少，肺順應性越低的患者，因脫機導致的肺容積減少越明顯，不脫機進行吸痰可以防止肺容積減少50%［4－6］。Choong等研究認為開放式吸痰較密閉式吸痰肺容量更容易減少，密閉式吸痰不斷開與呼吸機的連接，可保持機械通氣的持續性，保持較穩定的氣道壓力及吸入氧濃度，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量下降及PEEP丟失，因此主張肺部病變嚴重的患兒宜采用密閉式吸痰［7］。本研究顯示，單純密閉式吸痰吸痰后1 min SpO2仍然會下降，與吸痰前1 min比較有顯著性差異。這與相關研究一致，認為肺泡塌陷導致的缺氧同樣是密閉式吸痰常見的不良反應［8］，這是因為嚴重NRDS患兒大量肺泡萎陷，肺容積明顯減少，加之目前提倡采用小潮氣量肺保護性通氣策略使平均氣道壓較低，多小于10 cm H2O，而吸痰的負壓為80～100 cm H2O，遠大于平均氣道壓，負壓吸引時仍可導致肺容積減少。因此，在密閉式吸痰時仍有必要采取一定輔助措施以促進吸痰所導致的萎陷肺泡復張，改善氧合防止低氧血癥的發生。成人一些研究也建議應用密閉式吸痰［9］和吸痰后立即行肺復張術［10－11］。本研究三種氣道管理方式吸痰時，A組吸痰后1 min SpO2較吸痰前明顯下降，在吸痰后3 min仍未恢復至吸痰前水平。B組、C組在吸痰后1 min SpO2下降程度不明顯，吸痰后3 min SpO2回升至正常水平，與A組比較有顯著性，B組與C組之間無顯著性差異。由此可見，在聯合應用肺復張的情況下，無論密閉式吸痰還是開放式吸痰，吸痰后1 min肺氧合未出現明顯下降，吸痰后3 min的肺氧合均能得到完全恢復。所以，盡管開放式吸痰比密閉式吸痰造成的肺容量減少更明顯，但只要聯合應用適當的肺復張術，就能快速充分逆轉開放氣道吸痰所造成的肺泡萎陷，有效增加肺容積和功能殘氣量，改善肺通氣/血流比例，改善吸痰后肺氧合，克服由此帶來的不利影響。換句話來說，在聯合應用肺復張術的情況下，開放式吸痰與密閉式吸痰對肺氧合的影響沒有明顯差別。

本研究顯示，吸痰后15 min，開放式吸痰+肺復張組吸痰前后比較，以及開放式吸痰+肺復張組與單純密閉式吸痰組比較，PaCO2下降更明，差異有統計學意義，合理的解釋應該是開放式吸痰清理氣道更徹底，使氣道阻力減小，肺復張術能保證穩定有效的潮氣量，二者使分鐘通氣量增加，有利于CO2。密閉式吸痰器由于外包一層無菌薄膜，不僅限制了吸痰手法的靈活運用，同時由于氣體的送入部分削弱了吸痰負壓，也影響了吸痰效果［12］。

關于不同吸痰方法效果的比較，國內外文獻存在很多爭議。我們通過臨床觀察認為，開放式吸痰與密閉式吸痰各有優缺點，開放式吸痰清理氣道更徹底，但更容易造成肺容量下降，結合應用肺復張技術能克服其不足。如果痰多黏稠，二氧化碳儲留宜選擇開放式吸痰，同時加用肺復張術克服肺容量減少和功能殘氣量下降引起的低氧血癥。痰液稀薄量少，PaCO2正常者，則采用密閉式吸痰。無論開放式吸痰還是密閉式吸痰，吸痰后輔助應用肺復張策略均有利于肺氧合及改善通氣，提高呼吸機治療效果，減少不良影響。

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