不同劑量尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的療效比較

董 磊，崔 亞，宋吉法 (濱州醫學院附屬乳山市人民醫院心內科，山東 威海 264500)

急性心肌梗死(AMI)能否早期開通閉塞冠脈與臨床療效密切相關。盡早開通閉塞冠脈可挽救瀕死心肌或縮小心肌梗死范圍，顯著降低AMI的病死率。我院自2010年6月～2012年5月對120例AMI患者應用注射用尿激酶(遼寧天龍藥業)靜脈溶栓，1周后以冠狀動脈造影(CAG)評價AMI尿激酶溶栓的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:120例AMI患者，男95例，女25例，年齡37～79，平均(58.2±10.2)歲。急性前壁心肌梗死70例(包括前間壁、前側壁、前壁和廣泛前壁心肌梗死)，急性下壁心肌梗死50例(包括下壁、下后壁與下側壁以及下壁+右室心肌梗死)。上述120例患者均首次發病，且發病均＜12 h確診。

1.2 治療方法:所有患者采用參考文獻［1］方案行溶栓治療。其中尿激酶選用150萬U 100例，選用200萬U 20例;其中0～6 h接受治療的有90例，7～12 h有30例。兩組間年齡、性別、梗死部位、溶栓距發病時間均無顯著差異(P＞0.05)。

1.3 療效評價:尿激酶靜脈后1周行CAG，判斷梗死相關血管的通暢率。以CAG第一幀圖像顯示的梗死相關血管:TIMI 2級或3級為血管再通(其中TIMI 3級為完全再通)，TIMI 0或1級定為血管閉塞未通［1］。

1.4 統計學方法:各種率及例數比較用χ2檢驗，計量資料用t或u檢驗。

2 結果

2.1 兩組1周后CAG尿激酶不同劑量、不同溶栓時間的血流分級及血管通暢率。見表1。

表1 兩組90 minCAG血管再通率

表1中2組溶栓治療TIMI 3級分別為32例(32.0%)、9例(45.0%)，200萬單位組明顯增高(P＜0.01)。150萬U組在發病0～6 h及7～12 h再通率分別為70.5%(55/78)及53.1%(17/32)，即發病距溶栓時間越短，血管再通率越高，兩者存在顯著差異(P＜0.01)。

2.2 不同梗死相關血管的再通率為:左前降支61.6%(45/73)，左旋支58.3%(7/12)，右冠狀動脈58.6%(17/29)，左主干100.0%(2/2)。不同梗死血管間再通率無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 兩組間病死率與不良反應比較:見表2。

表2 兩組溶栓患者的病死率與不良反應［例(%)］

在8例死亡患者中，6例為溶栓失敗的前壁心肌梗死，其中1例為心臟破裂，5例為心力衰竭，均在8～10 d死亡。2例雖然溶栓再通，但出現腦出血及其并發癥，分別在20、23 d因墜積性肺炎及嚴重的心力衰竭而死亡。輕度出血指局部穿刺部位的皮下淤斑。在150萬U組發生低血壓狀態6例，均出現在下壁心?；颊?，為一過性，經對癥治療后4～6 d好轉。在200萬U組發生肉眼血尿9例，牙齦滲血2例，糞便潛血陽性5例，僅持續3～5 d，均自行好轉，無需治療糾正。

3 討論

急診PCI可有效使心肌再灌注，是治療AMI的最佳方法，但限于經濟、設備和技術等條件，基層醫療機構無法開展急診PCI，藥物靜脈溶栓成為重要的治療手段［2］。本文用尿激酶靜脈溶栓對IRA的再通率為62.5%，與相關文獻報道的60%基本相符［3］，其中TIMI－3級血流占34.2%，療效與安全性較可靠。溶栓的療效與開始溶栓時間關系密切，發病距溶栓開始時間越短，再通率越高，與高德才［4］、潘有平［5］報道結論一致。本文2組尿激酶溶栓血管再通率≤6 h與6～12 h相比具有顯著的差異。其中≤6 h兩組再通血流TIMI－3級的分別占78.1%(25/32)，77.8%(7/9)。本組8例死亡的患者中6例為溶栓失敗，顯示血管再通可明顯降低AMI死亡率。本文應用協作組推薦的尿激酶量150萬U，符合國人體重，將劑量增加至200萬U，并不增加冠脈再通率，盡管使再通梗死相關血管TIMI－3級的情況有增加趨勢，但其出血相關并發癥明顯增加。AMI中梗死相關血管以左前降支最多，其次為右冠狀動脈、左回旋支，而三支冠脈血管再通率接近，溶栓的療效與心梗部位無明顯相關性。

尿激酶溶栓并發癥中最嚴重的是腦出血。本文120例患者中出現腦出血2例，均發生在有高血壓病患者中，但并無1例患者出現腦梗死。在尿激酶溶栓的經驗顯示血管穿刺部位出血是出血并發癥的主要原因，所有溶栓劑均可明顯增高，其中尿激酶150萬U組明顯低于200萬U組，但均無需治療糾正。故臨床上出現輕度出血(包括血尿)似無重要性。

本文以溶栓后1周CAG結果為金標準，以病死率為終點的尿激酶靜脈溶栓療效的觀察結果表明，AMI根本原因是在冠脈粥樣硬化狹窄基礎上急性出現可溶解的血栓。尿激酶溶栓極大地改變了AMI預后。我們用尿激酶靜脈溶栓療效與安全性均較為可靠，罕有嚴重并發癥，是治療AMI有重要效的方法，值得基層醫院臨床推廣［6］。

［1］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):679.

［2］郭木恭.尿激酶聯合低分子肝素治療急性心肌梗死46例臨床療效分析［J］.中外醫學研究，2010，8(8):75.

［3］曹 倩，代掁濤.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床觀察［J］.中國社區醫師，2007，21(1):46.

［4］高德才.急性心肌梗死尿激酶溶栓治療40例臨床分析［J］.醫學理論與實踐，2011，24(1):38.

［5］潘有平.早期尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死25例臨床觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2011，10(12):906.

［6］夏 峰.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死32例臨床體會［J］.吉林醫學，2011，32(35):7513.