小兒先天性心臟病術(shù)后疼痛的評(píng)估及護(hù)理

李建瓊 陸麗麗

小兒先天性心臟病外科手術(shù)承受不同程度的疼痛，充分的止痛是必要的，而且能使患兒舒適和防止有害的機(jī)體反應(yīng)。盡管迄今人們提高了對(duì)小兒疼痛的認(rèn)識(shí)，但控制疼痛還沒(méi)有達(dá)到最佳的效果，這些都使小兒患者受到疼痛折磨。事實(shí)上有效止痛可以降低后遺癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)[1]。小兒開(kāi)胸術(shù)后疼痛最初表現(xiàn)為哭鬧、躁動(dòng)和興奮，進(jìn)而引起血壓急劇升高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺促，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、缺氧、手術(shù)切口滲血和水腫。疼痛可導(dǎo)致患兒免疫球蛋白下降，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。

1 臨床資料

選擇本科2011年6月-2012年5月體外循環(huán)心臟手術(shù)后患兒320例，其中男155例，女165例，年齡2個(gè)月～15歲，體重5～42 kg，室間隔缺損99例，房間隔缺損112例，法洛氏四聯(lián)癥55例，其他畸形54例，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間6～48 h，在ICU時(shí)間為40～156 h。

2 疼痛評(píng)估的方法

2.1 影響評(píng)估的因素 （1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患兒疼痛的認(rèn)識(shí)不夠；（2）患兒不能夠表達(dá)或表達(dá)不清楚；（3）使用的評(píng)估工具與患兒不相匹配。

2.2 本科所使用的評(píng)估疼痛的工具

2.2.1 FLACC（Face Legs Activity Cry Consolability） 評(píng) 分用于3歲以下患兒以及不能自我描述的患兒非常有效，通過(guò)觀察臉部表情、體位活動(dòng)、啼哭、血壓、心率等各種行為和生理指標(biāo)變化可判斷其是否處于痛苦之中，評(píng)估患兒疼痛級(jí)別，并采取措施，共10分。見(jiàn)表1。

2.2.2 Wong-Baker臉 每一張面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情，簡(jiǎn)單直觀，主要適用于3歲及以上的患兒。見(jiàn)圖1。

2.3 疼痛評(píng)估的時(shí)間 術(shù)后早期即開(kāi)展評(píng)估，從手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后即可開(kāi)始進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分≥3分，Q12h評(píng)估，評(píng)分≥6分，報(bào)告醫(yī)生，給予藥物治療后30～60 min后復(fù)評(píng)，有疼痛變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，至少1次/h，直到舒適目標(biāo)達(dá)到。

表1 FLACC評(píng)分

圖1 Wong-Baker臉對(duì)比情況

3 護(hù)理措施

3.1 非藥物治療方法 適用于輕度疼痛和藥物治療時(shí)的輔助治療。

3.1.1 注重舒適的護(hù)理理論 護(hù)士應(yīng)提高對(duì)于心臟手術(shù)后的患兒疼痛的認(rèn)識(shí)，更加敏感地觀察到疼痛的存在，在實(shí)施各種操作過(guò)程和生活護(hù)理中避免引起或加重患兒的疼痛，為患兒創(chuàng)造舒適、安全、溫馨、安靜的環(huán)境。

3.1.2 認(rèn)識(shí)疼痛 對(duì)于3歲以上的患兒在手術(shù)前通過(guò)護(hù)士和家長(zhǎng)的講解使患兒對(duì)于手術(shù)后疼痛有一定的認(rèn)識(shí)，并知道應(yīng)對(duì)疼痛的方法，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)向護(hù)士?jī)A訴自己的不適感覺(jué)。

3.1.3 護(hù)士采取的措施 （1）安慰和撫摸：在手術(shù)麻醉清醒后，護(hù)士應(yīng)用溫和、適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)對(duì)患兒的理解、關(guān)心以及鼓勵(lì)，配合手撫摸患兒的額頭使患兒有安全感，減少因吞咽嘴里的氣管插管帶來(lái)的疼痛和恐懼感，配合治療，減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用而減少帶管時(shí)間，縮短住院時(shí)間[3]。（2）轉(zhuǎn)移注意力：播放優(yōu)美動(dòng)聽(tīng)輕柔的音樂(lè)。根據(jù)患兒病情，嬰兒可使用安撫奶嘴，幼兒可以給予喜歡的玩具，學(xué)齡兒童可以給予書(shū)籍閱讀，轉(zhuǎn)移其注意力，而不把注意力都放在身體的疼痛上。（3）促進(jìn)睡眠：創(chuàng)造安靜的環(huán)境，舒適的體位，各種操作集中動(dòng)作輕柔，減少不必要的刺激，根據(jù)患兒的睡眠習(xí)慣促進(jìn)患兒入睡，如輕輕地拍背撫摸，睡前喝奶等。

3.2 藥物治療 適用于中度和重度疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分和患兒病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予藥物治療，減輕患兒的疼痛，給藥后密切觀察效果，30～60 min后再次評(píng)估，直至舒適目標(biāo)達(dá)到。

3.2.1 根據(jù)患兒情況選擇給藥途徑 口服給藥適用于拔除氣管插管中度疼痛者，直腸給藥用于帶管中度疼痛者，肌肉注射、靜脈給藥用于重度疼痛者。

3.2.2 給藥原則 首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥，根據(jù)疼痛程度用藥，按時(shí)給藥。

3.2.3 對(duì)于重度疼痛和一般鎮(zhèn)痛藥物不能緩解的疼痛，為了減少多次反復(fù)用藥的毒副作用，本科選用微量泵持續(xù)靜脈給藥和經(jīng)皮PCA（患者自控鎮(zhèn)痛），減少了副作用，提高了鎮(zhèn)痛效果[4]。

4 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施有效的疼痛評(píng)估和護(hù)理治療，使小兒心臟手術(shù)后疼痛評(píng)分≥6分的患兒減輕了疼痛，再次評(píng)估時(shí)疼痛評(píng)分≤3分，從而減少了患兒因疼痛導(dǎo)致的躁動(dòng)帶來(lái)的各種管道的脫落和傷口的滲血，心率血壓增快導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的改變，哭鬧導(dǎo)致的缺氧等一系列影響手術(shù)后恢復(fù)的因素，避免了患兒因疼痛帶來(lái)的不良心理體驗(yàn)使患兒健康成長(zhǎng)，減少了住院時(shí)間，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。

5 討論

消除和減輕患兒的疼痛，減少不良刺激和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，降低疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少患兒的氧耗與氧需，協(xié)調(diào)機(jī)械通氣，保持人機(jī)同步以及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，確保患兒舒適渡過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，使每一個(gè)患兒能夠健康快樂(lè)的成長(zhǎng)[5-6]。

[1] 李賀琴，周彩峰.先心術(shù)后疼痛的評(píng)估與管理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（8）：12-13.

[2] 丁文祥，史珍英.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)[M].第1版.上海：上海世界圖書(shū)出版公司，2009：98-102.

[3] 杜琴，張靜.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)新生兒疼痛的護(hù)理干預(yù)[J].西部醫(yī)學(xué)，2007，19（1）：141-142.

[4] 郭加強(qiáng)，吳玉清.心臟外科護(hù)理[M].第1版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2003：175-176.

[5] 郁立群，夏娟，王小紅.加強(qiáng)小兒術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的療效觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2002，19（3）：16-17.

[6] 何紅姑，姜小鷹.對(duì)非藥物方法減輕兒童術(shù)后疼痛的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：161-163.