老年患者行人工髖關節置換術圍術期應用感染危險因素控制管理體系的效果

周艷霞 高雪松 林 穎 (齊齊哈爾醫學院第二附屬醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

感染是骨科人工髖關節置換術后最嚴重的并發癥之一，尤其對于身體機能和應激能力下降，對各種誘發感染危險因素抵抗能力下降的老年人而言。對術中各種可能的感染源進行實時監控、預防術中感染危險因素及健全的管理體系對降低老年患者圍術期感染率起著極其重要的作用〔1，2〕，不僅能有效降低老年患者的經濟負擔，減少醫患糾紛，而且可提高醫院的醫療質量和水平。為此，根據以往經驗〔3〕，我科自2012年1月建立并實施了圍術期感染危險因素控制管理體系，建立健全了相關標準化操作規程，嚴格實時監控手術環境感染源，有效降低了老年患者的術中感染率，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年接受人工髖關節置換術的老年患者36例為對照組，其中男14名，女22名，年齡62～85〔平均(73.2±6.1)〕歲，其中股骨頭壞死10例，強直性脊柱炎8例，類風濕關節炎6例，髖關節結核6例，骨關節腫瘤4例，股骨頸骨折2例。2012年間接受人工髖關節置換術的老年患者45例為實驗組，其中男21名，女24名，年齡61～90〔平均(72.1±7.2)〕歲，其中股骨頭壞死15例，強直性脊柱炎10例，類風濕關節炎8例，骨關節的腫瘤5例，股骨頸骨折5例，創傷性關節炎2例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、切除部位及手術方式比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 圍術期感染危險因素控制管理體系具體控制管理方法:訓練與提高護士的業務水平與無菌觀念。對科室手術人員進行嚴格的《醫院感染規范》培訓和手術室各項規章制度，學習有關醫院感染管理雜志，不斷更新醫院感染知識宣傳。責成監督小組，每月對科室所有成員進行星級評價，每季度進行感染相關知識問卷考察〔4〕，得分最低的10%的醫務人員反思待崗，直到其能增強業務能力和掌握感染相關知識。同時通過對醫務人員的工作質量、勞動紀律和差錯事故(百分制)評價其星級服務水平。

通過術前宣教，使老年患者了解手術方式及注意事項，并提醒老年患者術前做好衛生清潔工作。聯合應用酒精和葡萄糖酸洗必泰取代碘酒和酒精減輕對皮膚的刺激。

手術間采用納米級高效能層流空氣凈化系統，使空氣從手術間向檢查室呈正壓梯度分布，對術前、術中、術后空氣質量進行動態不間斷的凈化和空氣采樣、送檢，以保證手術間的空氣質量。

每日按要求清潔衛生，用0.05%有效氯消毒液擦拭物品表面兩遍，用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡好的拖布拖地2遍〔5〕。無菌物品放置區域嚴格清潔消毒。手術全部結束后對手術間進行徹底清潔消毒，進行空氣監測培養，并由專人負責監測記錄空氣培養結果。手術接臺之間進行常規清潔衛生，層流凈化裝置自凈15 min(奧抗陽性手術后30 min)后方可開始第2臺手術。

手術開始后及時關閉自動感應門，不允許攜帶與手術無關的任何物品，嚴格控制手術室人員流動，減少浮游菌，手術用物及相關的醫療儀器應定位放置，與地面留有空隙便于清掃。室內保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在22℃ ～25℃，濕度控制在50%～60%。全髖關節假體放置完畢后，應用大量的生理鹽水和0.5%稀碘伏液對切口進行沖洗，使用薇喬抗菌縫線(Ethico公司)，采用分層縫合技術關閉切口。采用兩根引流管分別放置于切口深層和筋膜下減少術后血腫，引流管放置時間不超過48 h。同時加強切口敷料的管理，一旦切口內滲血已到最外層敷料，要盡快更換，以防止細菌通過被浸濕的敷料從外侵入到切口內。

對所有護士及護工專門培訓搬動及護送人工髖關節置換手術老年患者的專門知識，防止人工髖關節置換術術后脫位導致的感染〔6〕。

1.3 收集資料 收集上述兩組患者術前、術后手術室無菌器械臺菌落數，手術室空氣浮游菌落數，術者和其他工作人員手部菌落數，術后老年患者的感染率，科室定期問卷考核和手術技能考核結果、老年患者出院滿意度調查表等。

1.4 統計學分析 采用SPSS17.0進行分析，結果以s表示，相關性使用單因素直線分析，組間數值變量資料采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

可以看出，實驗組手術后無菌器械臺、手術室空氣及術者手部各項菌落數均顯著下降(P＜0.05)，且老年患者手術室感染率由16.7%下降至4.4%，具有顯著性差異(P=0.034)。見表1。

實施感染危險因素控制管理體系后，我科的醫護人員對手術室感染的危險因素及其防治措施的問卷得分及工作質量、勞動紀律評價得分呈顯著性增加(P=0.032，0.011，0.010)，差錯事故次數顯著減少(P=0.024)，五星級評價人數由32人增加至47人，增加26.4%，具有顯著性差異(P=0.017)。老年患者的滿意度也隨之提高(P=0.009)。見表2。

表1 人工髖關節置換術術中及術后各項菌落數及老年患者感染情況(s)

表1 人工髖關節置換術術中及術后各項菌落數及老年患者感染情況(s)

)〕對照組 36 62.3±12.3 115.2±5.4 76.2±21.0 136.5±2.1 4.2±2.9 42.9±23.5 6(16.7)組別 n 無菌器械臺(cfu/m3)手術室空氣(cfu/m3))手部(cfu/m3手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后 感染〔n(%實驗組 45 58.1±10.2 61.1±2.0 52.1±2.8 85.2±6.2 4.0±2.1 12.9±8.9 2(4.4)t/χ2值 － 2.31 89.23 10.23 76.32 0.62 18.22 4(12.3)P值 － 0.049 0.002 0.036 0.001 0.041 0.009 0.034

表2 手術室醫務人員理論知識考核和手術技能考核結果及病人滿意度(s)

表2 手術室醫務人員理論知識考核和手術技能考核結果及病人滿意度(s)

組別 n 知識考核 工作質量 勞動紀律 差錯事故 五星級人數〔n(%)〕 病人滿意度(n)對照組 50 84.1±6.5 95.12±0.17 97.56±0.12 1.52±0.46 32(64.0)89.08±0.69(36)實驗組 52 94.2±5.1 98.34±0.95 99.11±0.23 0.51±0.21 47(90.4)96.83±0.38(45)t值 9.51 3.52 3.64 1.15 15(26.4)3.26 P值0.032 0.011 0.010 0.024 0.017 0.009

3 討論

假體深部感染是髖關節置換術后較為嚴重的并發癥后果，一旦發生感染則需進行反復多次的假體翻修、清創引流等措施，不僅使療程延誤，更給老年患者帶來更大痛苦。老年患者全身和局部機體抗感染力差，置換術創傷大，創口感染的可能性較高，作好切口感染的預防對保證手術的成功至關重要，患者術后急性感染和延遲感染多為圍術期準備不足、術中配合不佳、術后血腫或污染等原因所致〔7〕。

感染的途徑包括外源性途徑和內源性途徑，其中內源性途徑是來自皮膚、呼吸道、泌尿生殖道等身體內部的致病菌經血液或局部蔓延造成的感染，因此術后非手術部位的院內感染是導致內源性感染的主要病因。圍術期老年患者機體免疫力減低，同時會大量使用抗生素引起體內正常菌群失調，因此應當適當減少抗生素的使用，同時注意老年患者的飲食健康，保證機體正常的抵抗能力，對減少內源性的感染尤為重要。外源性感染是指由來自宿主體外的病原菌所引起的感染。老年患者圍術期主要由手術中前、中和手術后的感染，如術前皮膚狀況、手術室的無菌狀態、術中引流管放置、手術時間，以及術后的病房傳染等，同時正常人攜帶的致病菌同樣成為重要的感染源。

因此，針對這些易發因素應逐一采取科學合理的危險因素干預措施，尤其是手術期間的防范措施顯得特別重要。我院從手術室感染危險因素控制管理體系實施以來，老年患者圍術期感染率顯著下降。同時，有效提升了醫院的醫療水平和服務能力。不僅如此，在實施感染危險因素控制管理體系后，老年患者對治療過程的滿意度也隨之提高，體現了“以人為本”的個性化服務理念。

總之，我院骨科從2012年實施手術室感染危險因素控制管理體系以來，從每一個環節上嚴格把關、嚴密控制，嚴肅防范一起可能的危險因素，初步完成了減少感染和并發癥的發生率的任務，提高了醫護人員和老年患者的健康知識，縮短了老年患者住院時間，取得了顯著效果，值得在臨床上推廣。

1 齊 艷.髖關節置換術圍手術期感染的危險因素及預防護理〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(1):15-7.

2 徐 敏，聶紹發，向玉燕，等.綜合性醫院外科感染常見病原菌耐藥性分析〔J〕.中國公共衛生，2006;(7):842.

3 陳 春.高齡病人髖關節置換術深部真菌感染的護理〔J〕.中國中醫藥現代遠程教育，2011;9(20):140-1.

4 趙俊強，陳 瓊.286例髖關節置換術醫院感染的預防〔J〕.中華醫院感染學雜志，2012;22(14):3109.

5 Sandiford NA，Skinner J，張姝江.全髖關節置換術感染的預防〔J〕.中華關節外科雜志(電子版)，2011;5(2):240-8.

6 鐘群杰，林劍浩，武迎宏.2010年北京地區全髖關節置換術手術部位感染目標性監測分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2012;22(16):3517-20.

7 孟偉正，王明君，呼 兵，等.初次人工髖關節置換術后假體周圍早期感染的臨床分析〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(17):2515-6.