術后不同鎮痛方式對骨質疏松性椎體壓縮骨折經皮椎體后凸成形術的止痛效果

武 斌 杜遠立 向選平 樂錦波

(宜昌市第一人民醫院 三峽大學附屬人民醫院骨科，湖北 宜昌 443000)

骨質疏松性椎體骨折是老年人的高發病，可導致慢性腰背痛，嚴重影響生活質量。經皮椎體后凸成形術是治療該病的主要術式〔1〕，但術后患者會出現疼痛，增加合并心血管疾病的老年患者的發病風險，因此需在術后實施有效的鎮痛〔2〕。采用瑞芬太尼等阿片類藥物進行術后鎮痛可收到較好的鎮痛效果，但不良反應發生率較高。研究表明，芬太尼聯合氯胺酮對脛骨和(或)腓骨骨折患者的術后鎮痛效果好，且安全性高〔3〕。因此，本研究對行經皮椎體后凸成形術的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者實施瑞芬太尼復合氯胺酮術后鎮痛，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1～12月行經皮椎體后凸成形術治療的60例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，其中男33例，女27例，年齡62～86歲，平均(71.3±11.3)歲，共有椎體65個，男35個，女30個，骨折部位均為T10～L4，其中T108個，T1111個，T127個，L113個，L27個，L39個，L410個;單椎體骨折55例，兩椎體骨折5例。納入標準:(1)重度骨質疏松患者，骨密度下降＞2.5 SD;(2)壓縮程度均＞30%;(3)無明顯的脊髓和神經受壓癥狀和體征。排除陳舊性椎體骨折患者。依據隨機數據表將患者等分為對照組和研究組，兩組例數、性別及椎體骨折情況無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 術后鎮痛 對照組采用瑞芬太尼術后鎮痛，術畢即刻靜脈滴注0.02 mg/kg瑞芬太尼+100 ml生理鹽水;研究組采用瑞芬太尼聯合氯胺酮術后鎮痛，術畢即刻靜脈滴注0.015 mg/kg瑞芬太尼+2 mg/kg氯胺酮+100 ml生理鹽水。

1.3 評價指標 分析兩組術畢即刻、術后6、12、24 h的鎮痛滿意度、鎮痛效果、鎮靜狀態和舒適程度及血漿PGE2水平，并記錄鎮痛期間的不良反應。患者對疼痛情況評估〔4〕:完全痛(1分)，有時輕度疼痛(2分)，持續輕度疼痛、有時中度疼痛(3分)，持續中度疼痛、有時重度疼痛(4分)，持續重度疼痛(5分)。其中1～2分為鎮痛滿意，并計算其所占的比例。采用視覺模擬評分法(VAS)評價鎮痛效果。采用Ramsay評分評價鎮靜狀態:1級，煩躁不安;2級，安靜合作;3級，嗜睡;4級，睡眠狀態可喚醒;5級，呼叫反應遲鈍;6級，深度睡眠。采用布氏舒適評分法(BCS)評價舒適程度。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析數據，鎮痛及相關指標以s表示，多個時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法;計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組的鎮痛滿意度比較 兩組術后6 h的鎮痛滿意度分別為13.33%和23.33%，且術后12 h和24 h的鎮痛滿意度均高于術后6 h，除對照組12 h(P＜0.05)外，其余均為P＜0.01;研究組術后12 h(P＜0.05)和24 h(P＜0.01)的鎮痛滿意度均高于對照組，重度痛例數少于對照組(P＜0.05)，僅24 h的無痛例數多于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組的鎮痛相關指標比較 除對照組術后6 h的VAS評分與術畢即刻比較無顯著性差異外，兩組術后6 h、12 h和24 h的VAS評分、Ramsay評分、BCS和PGE2水平均優于術畢即刻，均有統計學差異(P＜0.05，P＜0.01);研究組術后6 h、12 h和24 h的以上指標均優于對照組，均有統計學差異(P＜0.05，P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者的鎮痛滿意度比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組鎮痛相關指標比較( s，n=30)

表2 兩組鎮痛相關指標比較( s，n=30)

與術畢即刻比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

組別 觀察點 VAS評分(分)Ramsay評分(分)BCS(級)PGE2(pg/ml)6.35±1.41 0.29±0.08 0.32±0.12 154.82±16.81術后6 h 5.52±1.62 1.23±0.231) 1.45±0.281) 143.57±13.09術后12 h 4.67±1.061) 2.32±0.612) 2.47±0.851) 130.91±15.351)術后24 h 3.19±0.842) 3.07±1.072) 2.66±1.212) 122.50±9.422)研究組 術畢即刻 6.18±1.33 0.32±0.11 0.41±0.13 157.62±18.37術后6 h 3.60±1.571)3) 2.21±0.342)3) 2.27±0.622)3) 126.23±16.501)4)術后12 h 2.67±1.222)4) 3.15±1.122)4) 3.34±1.362)3) 114.51±9.132)4)術后24 h 1.55±0.662)4) 3.74±0.872)4) 3.74±0.872)4) 109.58±10.552)4)對照組 術畢即刻

2.3 兩組鎮痛期間的不良反應比較 對照組和研究組的不良反應總發生率分別為20.00%和23.33%，組間比較無統計學差異(P＞0.05)，各具體的不良反應發生率組間比較也無統計學差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組鎮痛期間不良反應比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

經皮椎體后凸成形術具有創傷小、并發癥低等優點，故多用于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，但術后疼痛仍是難避免的問題，需行相應的術后鎮痛。此外，術后鎮痛利于骨折患者情緒穩定，平穩呼吸循環功能，并加快術后的康復鍛煉〔5〕。瑞芬太尼是常用的麻醉鎮痛藥，起效快、對血流動力學影響小，但持續時間短且易成癮，不良反應發生率較高。氯胺酮是苯環己哌啶類麻醉藥物，與阿片類藥物有較高的協同作用〔6〕。

本研究發現:除術后6 h外，研究組術后其余時間點的鎮痛滿意度均高于對照組，提示瑞芬太尼聯合氯胺酮的鎮痛效果優于瑞芬太尼，可能原因是氯胺酮可減少外因傷害性刺激傳入中樞，并可阻滯中樞神經元敏化，同時氯胺酮可刺激機體促進內源性阿片肽釋放，進一步發揮鎮痛作用，與瑞芬太尼起到協同鎮痛的作用。Ramsay評分和BCS是常用的評價鎮痛效果的指標〔7〕，而當機體疼痛時可導致PGE2水平升高，因此也可用于評價鎮痛效果〔8〕。研究組術后的以上指標均優于對照組，進一步表明瑞芬太尼聯合氯胺酮的鎮痛效果較好。兩組的不良反應情況無統計學差異，表明聯合氯胺酮未增加不良反應，患者對氯胺酮的耐受較好。綜上所述，術后靜脈滴注瑞芬太尼聯合氯胺酮對骨質疏松性椎體壓縮骨折的經皮椎體后凸成形術的止痛效果較好，提高患者鎮痛滿意度及鎮靜狀態。

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2 李雅蘭，廖錦華，嚴彥念，等.舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于高血壓患者術后鎮痛對血流動力學及血漿內皮素濃度的影響〔J〕.上海醫學，2010;33(8):724-7.

3 何 楊，李艷麗，胡 軼，等.小劑量芬太尼復合氯胺酮用于脛骨和(或)腓骨骨折患者術后鎮痛效果觀察〔J〕.山東醫藥，2010;50(19):51-2.

4 張 燕，趙延華，何振洲，等.氟比洛芬酯用于術后自控靜脈鎮痛〔J〕.臨床麻醉學雜志，2007;23(6):475-7.

5 賈東林，郭向陽.膝關節置換術后鎮痛研究進展〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2012;18(4):245-8.

6 武玉清，周成華，張 永，等.維拉帕米增強氯胺酮對神經病理性疼痛的拮抗作用〔J〕.中國藥理學通報，2012;28(4):512-7.

7 任靜華，屈曉玲.不同鎮痛方式對腹部術后鎮痛效果的影響〔J〕.現代中西醫結合雜志，2009;18(17):2057-8.

8 郝建禮，張麗紅.氟比洛芬酯超前鎮痛對腹腔鏡下膽囊切除術患者PGE2的影響〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2012;18(3):189-90.