定向軟通道吸引術與內科保守治療基底節區少量出血的臨床療效分析

吳世龍

(首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院重癥醫學科，北京 100043;*通訊作者，E-mail:wushilongbj@yahoo.com.cn)

基底節區出血占高血壓腦出血的60%以上，采用微創手術治療基底節區腦出血可以降低該類患者的病死率［1］，我院2009－01～2012－12自開展微創手術治療高血壓腦出血以來共收治了高血壓少量腦出血(10－30 ml)病人50例，現將微創治療組和內科保守治療組治療結果回顧性對比分析，研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據急診頭部CT結果，將高血壓腦出血的，出血量10－30 ml、GCS評分11－15分的病人按手術與否分為微創治療組和內科保守治療組。

微創治療組24例，其中男14例，女10例，年齡48－83歲，平均(57.3±7.6)歲。患者均有高血壓病史，出血部位均為基底結區，出血量為10－30 ml，其中殼核出血19例，丘腦出血5例。

內科保守組26例，其中男15例，女11例，年齡46－85歲，平均(55.3±9.1)歲，患者均有高血壓病史，出血部位均為基底節區，出血量為10－30 ml，其中殼核出血20例，丘腦出血6例。

1.2 方法

微創治療組:①手術時機:超早期手術(發病6 h以內)4例，早期手術(7－24 h)18例，延期手術(24 h－1周)2例。②手術方法:手術均在基礎+局麻下采用定向軟通道血腫吸引術。首先根據術前CT定位及CT片上提供的病人腦內血腫的三維數據，根據多田公式(長×寬×高×π/6)計算出血腫體積，形成血腫立體的形態圖，確定穿刺靶點，以及入顱路徑，用“頭部立體畫線法”將上述三位數據以坐標形式畫在病人頭部，定向顱內置入軟管至靶點，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內血腫，根據術中復查頭部結果顯示清除血腫60%左右［2］，術畢留該管做術后腦血腫腔內引流管。術后殘留血腫于次日行尿激酶溶凝治療，至殘血引出90%以上拔除引流管。對血腫破入腦室或腦室內積血梗阻病人，均配合腰穿置換血性腦脊液。余治療方法同內科保守組。

內科保守組:均在發病24 h內采用控制血壓、治療腦水腫、降低顱內壓、防止并發癥等綜合治療。

1.3 療效判斷標準

(1)血腫完全清除或者完全吸收時間。(2)近期療效:治療后1個月，根據GOS量表分5個標準:①優，恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙;②良，中度病殘，但生活能自理;③重度病殘，意識清楚，生活不能自理;④植物生存;⑤死亡。(3)遠期療效:治療6個月后，根據日常生活能力分級法判斷(ADL):ADLⅠ級，恢復良好，可正常生活;ADLⅡ級，部分恢復或可獨立生活;ADLⅢ級，扶拐行走，生活不能自理;ADLⅣ級，意識清醒但臥床需人護理;ADLⅤ級，植物人生存。ADL1為治愈，ADL2-ADL3為良好，ADL4-ADL5為病殘。(4)臨床住院費用比較。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血腫完全清除或者完全吸收時間比較

①微創治療組:術后3 d內血腫引流干凈17例，5 d內6例，1周內1例。術中出血0例，術后再出血0例，術中術后無死亡，合并肺炎有2例，消化道出血1例，褥瘡0例。

②內科保守組:1周內血腫完全吸收0例，3周內吸收90%以上6例，1月內吸收完畢14例，1月以上完全吸收6例，其中4例因血腫擴大需要開顱手術治療(其中術后死亡2例)，合并肺炎7例，消化出血4例，褥瘡1例。

微創組平均住院13.5 d，內科保守組平均住院25.8 d。

2.2 近期療效比較

近期(1個月)療效，神經功能恢復優良率，微創組大于內科保守組(58.3%vs26.9%);死亡率微創組優于內科保守組(0 vs7.7%);丘腦出血恢復優良率低于殼核出血，見表1。

表1 兩組不同出血部位的近期療效比較 例(%)

2.3 遠期療效比較

治療6個月后療效隨訪，微創組失訪2例，死亡0例;內科保守組失訪3例，死亡0例。遠期(6個月)療效隨訪，功能恢復良好率，微創組大于內科保守組(77.2%vs34.8%，見表2)。

表2 兩組遠期療效比較

2.4 住院費用比較

臨床住院費用微創組平均(7 251.7±427.3)元，內科保守組平均(13 765.7±648.5)元，微創組住院費用明顯少于內科保守組。

3 討論

國內外對于基底節區高血壓少量腦出血(10－30 ml)，多采用單純內科保守治療方法。然而有研究表明，高血壓腦出血的危害，除了血腫占位和引起腦水腫導致高顱壓外，出血后發生的繼發性腦損害亦不容忽視。一般認為血腫形成30 min，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，6 h后緊靠血腫的腦實質開始出現壞死，壞死外側的腦組織內以靜脈為主的小血管周圍出現環狀或片狀出血灶，到12 h后壞死灶和血管外出血灶融合成片，致使血腫周圍腦組織由近及遠地發生水腫、變性、出血和壞死［3，4］。另外，腦內血腫吸收分解時產生的凝血酶、5－羥色胺等有毒物質導致腦組織細胞缺血缺氧增加［5］，因此，在條件允許的情況下就地醫治及早期有效地盡早清除血腫，對穩定病情，減輕血腫及其代謝產物對神經細胞繼發性損害極其重要。

單純內科保守治療一般采用控制血壓、治療腦水腫、降低顱內壓、防止并發癥等綜合治療，血腫一般需3－4周甚至1個月以上才能完全吸收。定向置軟管血腫吸引術，可及早將血腫引流干凈，減輕了血腫及分解物對周圍腦組織的壓迫、縮短了血腫分解的有害物質對腦神經細胞毒害作用時間，減少了并發癥，使康復治療手段可以早期介入，病人能較快康復，縮短了住院治療時間，極大地節省了病人的住院費用，使病人功能恢復良好率大大提高，降低了患者死亡率。

因此，對于高血壓基底節區少量腦出血(10－30 ml)，應該積極采用向軟通道吸引術治療。

［1］Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，etal.A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma［J］.Neurol India，2011，59(1):74－77.

［2］周良輔.現代神經外科學［M］.上海:復旦大學出版社，2001:799－801.

［3］Murakami M，Fujioka S，Oyama T，etal.Serial changes in the regional cerebral blood flow o f patients with hypertensive intracerebral hemorrhage long-term follow-up SPECT study［J］.JNeurosurg Sci，2005，49(3):117－124.

［4］Ritter MA，Droste DW，Hegedus K，etal.Role of cerebral amyloid angiopathy in intracerebral hemorrhage in hypertensive patients［J］.Neurology，2005，64(7):1233－1237.

［5］Zhao X，Wang Y，Wang C，etal.Quantitative evaluation for secondary injury to perihematoma of hypertensive cerebral hemorrhage by functional MR and correlation analysis with ischemic factors［J］.Neurol Res，2006，28(1):66－70.