剖宮產術后瘢痕子宮并發前置胎盤87例臨床分析

吳 佳，許 倩，朱云龍

(無錫市婦幼保健醫院產科，無錫 214000)

前置胎盤指的是在妊娠28周之后，胎盤在子宮下段附著，胎盤下緣已達到、甚至覆蓋宮頸內口，其位置已低于胎先露部，為妊娠期嚴重并發癥之一［1］。前置胎盤的發病原因較多，包括多產史、剖宮產史、流產引產史和盆腔炎史等。近年來，我國臨床剖宮產率一直居高不下，且因剖宮產所致瘢痕子宮女性再次妊娠的比率逐年增多［2，3］，其再次妊娠和分娩時的臨床并發癥也逐漸凸顯出來，尤其是并發前置胎盤。諸多報道［4］稱，前置胎盤患者圍產期并發胎盤植入和產后出血等比率明顯增加，同時對圍產兒也產生負面影響，嚴重時危及孕產婦及圍產兒生命。本次研究中，筆者以因剖宮產術致瘢痕子宮并發前置胎盤患者為研究對象，比較了其與其他原因所致前置胎盤孕產婦和圍產兒的臨床表現，并同時將研究對象按兩次分娩間隔時間分組研究，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009－02～2013－01我院收治的157例經確診為前置胎盤患者臨床資料，其中87例因剖宮產術致瘢痕子宮并發前置胎盤患者作為研究組，另70例為同期隨機選取因多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作所致前置胎盤患者(作為對照組)。依據此次與上次分娩間隔時間將研究組分為兩組:間隔時間≤2年的作為研究1組，共30例;間隔時間＞2年的作為研究2組，共57例。研究組與對照組及研究1組與研究2組患者在年齡、孕周及孕次方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，均具可比性。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

1.2.1 前置胎盤診斷方法 診斷標準［5］:①孕產婦均有明確且反復無痛性陰道流血史，檢查表現為先露高浮，并依靠B超進行診斷;②所有研究對象均在剖宮產術中或者陰道分娩后檢查胎盤予以證實。

1.2.2 觀察指標 采用回顧性分析法對比對照組與觀察組，及研究1組與研究2組孕產婦的臨床表現(包括:胎盤植入發生率、產后出血量和子宮破裂發生率)及圍產兒的臨床表現(包括:圍產兒早產率、胎兒窘迫率和圍產兒死亡率)。

其中胎盤植入診斷方法為:①分娩前B超診斷:胎盤附著部位的子宮基層缺失或者變薄現象，子宮壁其側絨毛間隙已消失，且有豐富的局部血流信號;②分娩中診斷:分娩中發現產婦胎盤不能自行剝離，如徒手剝離則發現胎盤與子宮壁間呈現部分或全部緊密相連，而致不能分離;③分娩后病理診斷:主要依據絨毛侵入子宮肌層情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件包進行數據的統計分析，其中術后出血量以±s表示，并行t檢驗;胎盤植入構成比、子宮破裂發生率、圍產兒早產率、胎兒窘迫率和圍產兒死亡率均采用χ2檢驗;當計算所得P＜0.05時，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與研究組分娩方式比較

157 例前置胎盤患者中132例行剖宮產，剖宮產構成比為84.1%(132/157)，無孕產婦死亡。其中研究組和對照組剖宮產率分別為100.0%(87/87)和68.6%(48/70)，兩組差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 對照組與研究組孕產婦臨床表現比較

研究組孕產婦胎盤植入發生率、產后出血量和子宮破裂構成比均明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 對照組和研究組孕產婦臨床表現比較Table 2 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two groups

2.3 對照組與研究組圍產兒臨床表現比較

研究組圍產兒早產率、胎兒窘迫率和圍產兒死亡率均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05，見表3)。

表3 對照組與研究組圍產兒臨床表現比較 例(%)Table 3 Comparison of perinatal outcomes between two groups cases(%)

2.4 研究1組與研究2組孕產婦臨床表現比較

研究1組孕產婦子宮破裂百分比較研究2組更高，差異具有統計學意義(P＜0.05);兩組孕產婦胎盤植入構成比和產后出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表4)。

2.5 研究1組與研究2組圍產兒臨床表現比較

兩組圍產兒早產構成比、胎兒窘迫構成比和圍產兒死亡率比較，均無明顯差異(P＞0.05，見表5)。

3 討論

前置胎盤發生率在國外報道中約為0.3%－0.9%，我國報道中約為0.24%－1.57%，且報道［6］稱其發生率在近20年有明顯上升趨勢，已逐漸引起臨床的重視并進行更深入的研究。發生前置胎盤的原因較多，申震等［7］研究稱宮腔操作史是其主要因素之一，Arduini等［8］研究發現，既往有多產史、前次剖宮產史、流產引產史及接受輔助生育史均為前置胎盤產生原因。諸多研究者［9］均認同能致子宮內膜損傷的臨床操作都會增加前置胎盤的發生率，這是因為子宮內膜被損傷后，可引起子宮內膜的炎癥或退行性病變，致使子宮蛻膜不完全生長，而當受孕著床時出現血供不足現象，受精卵為能攝取足夠的營養將會擴大胎盤面積而延伸至子宮下段，從而覆蓋宮頸內口便形成了前置胎盤。其中剖宮產史所致子宮內膜損傷尤為明顯，并且其可引起子宮肌層損傷，剖宮產術后瘢痕部位組織將形成異常血管及組織氧化，致使子宮蛻膜形成障礙突顯。

本研究結果顯示，在孕產婦胎盤植入發生率、產后出血量和子宮破裂發生率方面，因剖宮產術致瘢痕子宮并發前置胎盤的研究組患者均明顯高于其他原因所致前置胎盤的對照組(P＜0.05)，同時發現，因剖宮產術致瘢痕子宮并發前置胎盤的圍產兒，在圍產兒早產率、胎兒窘迫率和圍產兒死亡率方面均明顯高于對照組(P＜0.05)，提示剖宮產術后瘢痕子宮并發前置胎盤可增加孕產婦和圍產兒的并發癥與風險的發生率，應引起臨床的足夠重視，除做好充分的臨床準備之外，應嚴格把握剖宮產指征。其中更要把握好初次剖宮產指征，這是因為剖宮產致瘢痕子宮并發前置胎盤圍產期出血量大、病情兇險，如選擇陰道分娩風險非常大。隨著國家政策的適當調整和其他社會因素的影響，剖宮產術后再次妊娠的女性近年明顯增多［10］，其中兩次妊娠間隔時間多在2年以上，但也有間隔時間在2年以內，本次研究中，間隔2年以內的占14.9%。為進一步提供更好的臨床參考，本次研究在上述分析基礎上，同時對比了不同分娩間隔時間的該類患者臨床表現。結果顯示，孕產婦胎盤植入發生率和產后出血量，以及圍產兒早產率、胎兒窘迫率和圍產兒死亡率各方面，間隔≤2年與間隔＞2年的兩組患者并未見明顯差異(P＞0.05)，但是間隔≤2年孕產婦子宮破裂風險明顯增加(P＜0.05)。提示兩次分娩間隔時間越短越易發生子宮破裂，臨床應指導剖宮產術后再次妊娠的合理間隔時間。

綜上，剖宮產術后瘢痕子宮并發前置胎盤可增加孕產婦和圍產兒的并發癥與風險的發生率，而且兩次分娩間隔時間短者更易發生子宮破裂，臨床應及時診斷、充分準備并詳盡制定妥善手術方案，以改善病患預后;同時，臨床應嚴格把握剖宮產指征，降低臨床剖宮產率，并指導剖宮產術后再次妊娠的合理間隔時間;此外更大樣本、更深層次和更系統的研究有待進一步進行。

表4 研究1組與研究2組孕產婦臨床表現比較Table 4 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two study subgroups

表5 研究1組與研究2組圍產兒臨床表現比較 例(%)Table 5 Comparison of perinatal outcomes between two study subgroups cases(%)

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