風濕性心臟病瓣膜置換術中冷血間斷和溫血連續灌注心肌保護效果的比較

張正升，趙根尚，王喜明，王 寒，何 攀，卯甜甜

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

心肌保護一直是心臟外科熱門的研究課題。心肌保護的效果直接決定手術的成功率、術后恢復情況及遠期生存率。隨著心臟手術方法的逐漸成熟，復雜心臟手術越來越多，因此對心肌保護的要求也越來越高。近年來，國內外學者在心肌保護方面做了大量的研究工作，探討出了幾種較為成熟的心肌保護方法[1-5]。很多研究[6]證明了溫血連續灌注的心肌保護效果優于冷血間斷灌注，但是在臨床工作中并沒有引起足夠的重視。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是近年來發現的一種蛋白，對于心肌缺血具有較高的敏感性。作者通過測定風濕性心臟病瓣膜置換術患者術前、術中及術后心肌酶譜及IMA白蛋白鈷結合試驗(ACB試驗)，術后監測相關臨床指標，對溫血連續灌注和冷血間斷灌注的心肌保護效果進行了比較，報道如下。

1 對象與方法

1.1病例來源收集2011年9月至2012年5月于鄭州大學第二附屬醫院心血管外科行瓣膜置換的46例風濕性心臟病患者，其中男15例，女31例。排除合并冠心病、嚴重感染、肝腎功能障礙等干擾結果的患者。根據患者入院順序分為2組，22例術中采用溫血連續灌注(A組)，24例采用冷血間斷灌注(B組)。研究獲得醫院倫理委員會審核通過。參加研究者均簽訂知情同意書。

1.2心肌保護方法患者入院后常規給予強心、利尿、補鉀等治療，完善術前檢查，無手術禁忌證者在手術室全麻體外循環下行瓣膜置換術。心肌保護液的配制：用復方電解質溶液和氯化鉀粉針劑配制成含鉀離子28 mmol/L的高鉀停跳液，每1 000 mL停跳液中常規加入50 g/L碳酸氫鈉溶液15 mL、磷酸肌酸鈉針劑3 g、200 g/L甘露醇溶液20 mL、利多卡因針劑200 mg。首次停跳液的總量按10～15 mL/kg配制，大心臟者適當加量。B組以含氧機血與停跳液比例為41的方式，以300～500 mL/min的速度灌注，迅速使心臟停跳，體溫保持在30～32 ℃的淺低溫，停跳液溫度保持在4 ℃左右，然后根據手術需要每20～30 min灌注1次。A組停跳方式同上，心臟停跳后,連續用含鉀8～14 mmol/L(根據術中血氣鉀離子濃度調整)、溫度為32～34 ℃、含氧機血與停跳液比例為41的含氧溫血停跳液持續灌注。2組心內操作結束前10 min均用機血灌注，灌注量為5～10 mL/kg，以利于心臟復跳。

1.3觀測指標術前(插管完畢時)，主動脈阻斷5 min、30 min，主動脈開放前，停機后及術后第1天、第3天、第5天分別從靜脈抽取血液，測定心肌酶譜(LDH、LDH-1、CK、CK-MB、HBDH)，進行ACB試驗，測定IMA(ACB)值。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行統計分析。2組臨床檢測指標的比較采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；心肌酶譜及IMA(ACB)值的比較采用重復測量數據的方差分析；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

MVR：二尖瓣置換術；TVP：三尖瓣成形術；AVR：主動脈瓣置換術； DVR：雙瓣置換術。

2.2 2組主要臨床監測指標的比較A組無高血鉀并發癥，未發生心功能Ⅳ級患者死亡；B組心功能Ⅳ級患者死亡2例，其中一例行DVR，一例行DVR+TVP,2例死亡患者中斷臨床指標的監測。2組心功能Ⅳ級患者死亡率差異無統計學意義(P>0.999)。2組其他指標的比較見表2。

表2 2組術中、術后臨床監測指標的比較

2.3 2組心肌酶譜及IMA(ACB)水平的比較見表3。

表3 2組心肌酶譜及IMA(ACB)的比較

*：與B組同時間點比較,P<0.05。

3 討論

隨著心臟手術的逐步成熟，心血管外科醫生逐漸向更復雜的心臟手術發起挑戰，而傳統的心肌保護方法已經不能滿足現在復雜心臟手術的需要；并且復雜心臟手術的時間較長，傳統冷血停跳液間斷灌注的弊端也逐步顯現出來，所帶來的副作用也越來越多。

IMA是近年來被發現的一種對心肌缺血缺氧反應敏感的蛋白,在心臟組織缺血缺氧3～10 min內血IMA水平即可升高，心肌血供恢復正常后6 h內血IMA水平即可恢復正常[7-8]。當心肌組織缺血缺氧時，IMA的N末端與過渡金屬鈷離子結合能力就會降低，利用這種性質，通過ACB試驗可間接測定血清IMA水平，因為ACB試驗的測值與血清IMA水平成反比，所以IMA(ACB)值高者血清IMA水平低[9-11]。該研究中，2組主動脈阻斷5 min時IMA (ACB)值即降低，說明血清IMA水平升高，術后第1天復查IMA(ACB)值即恢復正常，首次在術中直觀證明了IMA對心肌缺血的敏感性。IMA是迄今為止惟一一個被美國食品藥品管理局(FDA)批準的心肌缺血的早期診斷指標。而在心臟開胸直視手術中，阻斷主動脈的過程亦是一個心肌缺血缺氧的過程，雖然術中采用各種方法進行心肌保護，但心肌缺血缺氧不可避免。作者首次利用IMA (ACB)值來監測心肌缺血缺氧程度，評價心肌保護效果，探討較好的灌注方法，從而指導臨床應用。

在該實驗中，主動脈阻斷30 min、主動脈開放前以及停機后A組IMA (ACB)值均高于B組，說明A組血IMA水平低于B組；而A組術后第1、3天心肌酶水平也低于B組；同時A組自動復跳率較B組明顯升高，輔助循環時間和氣管帶管時間也較B組明顯縮短。實驗結果提示溫血連續灌注造成的心肌缺血缺氧較冷血間斷灌注減輕，IMA(ACB)值對心肌缺血缺氧的反應比其他心肌酶指標更敏感。

低溫狀態是一種非生理性的狀態，低溫可使血液黏滯度增加、心臟微循環障礙、氧解離曲線左移、各種心臟必須酶的活性降低、能量利用減少、ATP產生減少、導致心臟冷收縮等等。這些因素在一定程度上延長了心肌相對缺血的時間，且心臟復蘇時還可導致氧自由基的生成，造成缺血再灌注損傷。除此之外，低溫還可以直接造成心臟及膈神經的損傷，使術后心肺功能的恢復更加困難。而溫血連續灌注的心肌保護方法克服了上述不足，使心肌保護更加完善。有報道[12]溫血連續灌注會造成手術視野不清、術后高血鉀等不良反應。作者通過加強心內吸引，克服了術野不清的缺點；而風濕性心臟病患者經過術前利尿等治療調整心功能，體內鉀離子缺乏，即使術前通過補鉀治療使血鉀水平正常，細胞內鉀離子仍然缺乏，術后仍需利尿等治療調整心功能，這些治療方法仍然會造成鉀離子的進一步喪失，所以，處理得當，術后高血鉀的發生率并不會增高，該研究中A組術后無一例高血鉀并發癥發生。

綜上所述，作者認為，在心臟直視手術中，溫血連續灌注的心肌保護方法所造成的心肌缺血缺氧及不可逆損傷較輕，比傳統的冷血間斷灌注的心肌保護方法有很大的優越性，而IMA(ACB)值是反映心肌缺血缺氧的敏感指標。

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