護理干預對腦卒中后抑郁障礙的影響*

王小花 寧 潔 葉 敏 黃 皿

北京大學深圳醫(yī)院特診科，廣東 深圳 518036

腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，患者抑郁情緒的出現(xiàn)嚴重影響腦卒中患者的社會交往、生活質(zhì)量及認知能力，增加腦卒中患者的病死率和致殘率，給患者家庭及社會帶來沉重負擔[1]。據(jù)報道PSD的發(fā)病率可達10.43%-34%[2]。我們對50例腦卒中后抑郁患者在常規(guī)治療及護理基礎上進行早期針對性的護理干預,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2012年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科和特診科住院的腦卒中患者，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI確診，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-1，HAMD）的抑郁標準，所有意識清楚、無明顯的語言障礙(包括部分運動性失語，無感覺性失語)、愿意接受調(diào)查者。隨機分為對照組和干預組，每組25例，其中干預組男16例、女9例，年齡(62.1±4.2)歲；對照組男15例、女10例，年齡(62.4±4.8)歲。兩組年齡、性別、病變部位、抑郁程度比較無顯著性差異(P＞0.05)[9]。

1.2 方法

1.2.1 評定方法：入院后由2名經(jīng)過專門培訓的資深護士對患者進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版本等臨床評估。HAMD評分＞35分嚴重抑郁；HAMD評分＞20分中度抑郁；HAMD評分＞17分輕度抑郁。

1.2.2 干預方法：對照組給予常規(guī)治療及護理干預，主要包括講解相關腦血管疾病知識，及相關的藥物治療及康復治療。護理干預組嚴格按照個性化的高危因素、可控性的相關因素實施針對性護理干預。

具體護理干預措施如下：

①全面整體評估患者：腦卒中患者因生活自理能力及工作能力突然喪失常感到絕望、抑郁，表現(xiàn)出情緒低落、缺乏主動性、日常生活過分依賴，對治療和訓練持懷疑態(tài)度，對生活絕望等。責任組長在患者入院后，應全面搜集資料，評估患者情況，包括患者的不適癥狀、生活自理程度、患者對患病的態(tài)度、對疾病的了解程度、心里情緒反應、家庭經(jīng)濟條件、社會支持系統(tǒng)等，了解有無抑郁障礙的易發(fā)因素，并針對患者具體情況制定系統(tǒng)性、有效的干預措施。

②提供優(yōu)質(zhì)護理服務，使患者舒適、安全：責任組長及分管護士專門管理病人，與患者建立相對固定的良好護患關系，對患者給予充分的關注，主動服務；在生活方面根據(jù)患者的自理能力分為幫其做，協(xié)助做、指導做，使患者充分體驗優(yōu)質(zhì)周到的護理服務；同時鼓勵支持患者，使患者主動做力作能及的活動，體驗到自身的價值，樹立康復的信心；對于患者的疑問及困惑給予及時正確的指導，以減輕其情緒上的不良反應；營造溫馨、舒適的病房環(huán)境，利于患者休息及康復；行動不便的患者提供必要的輔助工具及幫助，防止摔倒，使患者安全舒適。

③加強健康教育：卒中后患者身體及心理發(fā)生很大變化，護士應及時為患者提供疾病知識、藥物、飲食、康復、護理等方面的健康教育知識，使患者對疾病治療及康復有足夠認識，及時積極地指導患者進行神經(jīng)功能康復鍛煉,并對患者在康復過程中取得的進步給予及時鼓勵，協(xié)助患者矯正或減輕情緒障礙。

④鞏固家庭支持系統(tǒng)：有文獻報道[3]PSD患者最希望得到家庭的支持，并且患者感受到的支持度與家庭的支持度成正比。這就要求醫(yī)護人員不僅自己給予患者大力的支持度，還要對家屬進行相應的疾病及康復關懷方面的健康教育，鼓勵家屬多關心體貼患者，培訓和指導家屬督促患者完成每天的治療和訓練，給予患者更多關心、照顧與鼓勵，以減輕心理壓力，消除思想顧慮。使精神放松，以積極的生活態(tài)度應對疾病，從而減輕抑郁情緒[4]。

⑤提倡多學科照顧模式在腦卒中抑郁障礙中的應用[5]：包括醫(yī)生、護士、康復治療師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師及家屬及患者共同參與其康復過程，減輕患者抑郁情緒。鼓勵患者參加卒中康復俱樂部，建立患者之間的交流,互相理解與鼓勵，樹立積極的生活態(tài)度。

⑥音樂療法：根據(jù)劉紅香[6]報道，音樂療法可以調(diào)節(jié)患者的緊張情緒。音樂對腦功能的改善及對精神疾病有明顯療效，可以根據(jù)患者喜好選擇其喜歡的音樂舒緩心情，放松情緒，減少對疾病的關注。

1.2.3 評定時間：首次評定在患者入院2d內(nèi)進行。對照組和干預組分別于4周、12周進行漢密爾頓抑郁量表的評分。抗抑郁療效評定標準：HAMD減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯著進步，≥25%為好轉，＜25%為無效。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組間治療前后HAMD評分比較

表2 對照組與干預組的治療效果比較 例（%）

2 結 果

表1、2。

3 討 論

通過觀察發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)生率并不低,且與神經(jīng)功能缺損的程度呈正相關性，PSD的發(fā)生率高達63.4%，因此表明腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的情緒障礙,在臨床的護理工作上應給予足夠的重視。上述結果發(fā)現(xiàn)88%的PSD患者在給予針對性的干預治療后，情緒障礙得以不同程度的改善，而未給予干預治療的患者，情緒障礙嚴重影響著神經(jīng)功能的恢復。

目前研究認為與情緒功能相關的腦結構為額葉-紋狀體環(huán)路[7]，包括前額葉和基底神經(jīng)節(jié)(紋狀體、杏仁核）等區(qū)域[3]。卒中損傷部位與PSD相關研究迄今為止尚沒有完全一致的結論，去甲腎上腺素能(NE)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦下部、基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，環(huán)繞胼胝體和放射冠,然后由前向后通過深層皮質(zhì)，并逐漸發(fā)出分支,末端終止于表層，形成額葉/顳葉-基底節(jié)-腦干腹側環(huán)路，該環(huán)路負責調(diào)控情緒、睡眠、運動、神經(jīng)內(nèi)分泌、認知和性沖動，當病灶累及以上部位時，引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)及其通路破壞從而導致抑郁。通過對患者進行彌散張量成像(DTI)監(jiān)測，并給予DTT分組，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)DTT分組在三級-四級的患者，三個月后的NIHSS評分并沒有明顯的改善，對照組的HAMD評分較入院時出現(xiàn)下降，由于抑郁癥狀高峰期位于發(fā)病后3-6月，因此，在此期間應重視患者心理變化，給予針對性心理疏導，使患者正確認識疾病發(fā)展及預后，盡早擺脫抑郁狀態(tài)[8]，干預組HAMD值在三個月后評分中，進一步得到改善。

隨著生理-心理-社會整體化醫(yī)學模式的轉變,心理因素在疾病轉歸中的作用日益受到重視。重視患者的心理狀態(tài)，準確及時地掌握患者的心理特點,適時給予心理指導，有助于患者負性情緒的消除及腦卒中后抑郁障礙患者的康復。護士及早發(fā)現(xiàn)患者抑郁情緒，除要做好疾病本身的藥物治療外，提供有效的優(yōu)質(zhì)護理服務，固定護士分管病人，建立良好的護患關系，全面的評估患者狀況，還要針對腦卒中后抑郁的主要相關原因，給予相應的心理護理、康復護理、健康教育、社會支持等護理干預措施，減少腦卒中后抑郁的發(fā)生,提高其有效的應對，降低心理應激水平,提高適應能力,從而降低患者的抑郁情緒[10]。

總之,腦卒中后抑郁障礙既是一種病理生理表現(xiàn)，也是一種社會、家庭、經(jīng)濟的綜合表現(xiàn)，護士應及時為患者提供系統(tǒng)的干預措施及優(yōu)質(zhì)護理服務，同時需要多學科綜合參與照顧，以改善患者生活質(zhì)量。

1.鄭婷,王春雪.卒中后抑郁的臨床研究現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志,2008,3|(9):677-682.

2.Paolucci S,Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO)[J].Neurol J,2006,253(5):556-562.

3.張勇軍.腦卒中后抑郁與社會支持應對方式關系的研究[J].精神醫(yī)學雜志,2009,22(4):273-275.

4.宋晨,郭強,余穎娟,等.急性上消化道出血患者抑郁調(diào)查及特點分析[J].罕少疾病雜志,2009,19(3):19-22.

5.金楊,董海芳,周莉,等.多學科護理照顧模式在老年組長門診患者中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(30):3606-3607.

6.張長青,方向華,劉宏軍,等.首發(fā)腦梗死患者卒中后抑郁與卒中部位的關系[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志.2009,35(3):148-151.

7.劉紅香.腦卒中厚抑郁癥原因分析及護理干預對策[J].中華現(xiàn)代護理血雜志,2008,5(23):2138-2140.

8.盧玨,薛小玲,趙雪萍,等.出院計劃在腦卒中患者照顧中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(30):3610-3612.

9.王娟婷.磁共振彌散張量成像在缺血性腦卒中的應用價值[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2012,10(1):74-77.

10.王宏宇,胡大一.腦卒中的長期預防策略[J].中國醫(yī)刊,2003,38(12):55-57.