我院患兒發生壓瘡情況分析1）

壓瘡指骨突部位的軟組織因長時間受壓而出現的局部損害[1]，壓瘡給病人造成疼痛且生活質量下降，患病率和病死率上升，住院時間延長和醫療費用增加[2－4]。預防和減少壓瘡的發生是護士的重要工作，大多數壓瘡是可預防的，因此壓瘡是衡量護理質量優劣的指標。美國護理學會建立的全美護理質量國家數據庫（NDNQI）中，把壓瘡列為敏感性指標[5]。國外研究顯示，兒童壓瘡發生率為2.3%～27.0%[6－9]。我國目前尚未見兒童壓瘡發生率的相關報道。了解兒童壓瘡發生率的重要性在于描述和評價護理質量、比較不同醫院的護理質量[10]、評價壓瘡風險評估工具的預測能力、評價壓瘡預防項目的有效性[11]。因此，本研究旨在描述兒童壓瘡發生率，識別兒童壓瘡的好發部位及其與兒童生長發育的關系，為有效預防兒童壓瘡提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2009年—2011年上海兒童醫學中心965份壓瘡風險管理記錄單。病人壓瘡風險管理記錄單包括4個部分：第1部分包括患兒年齡、性別、診斷、科室等。第2部分為壓瘡風險評估量表，包括患兒年齡、體重、意識、活動能力、活動度、飲食、大小便、皮膚8個維度，每個維度分值1分～4分，總分8分～32分，分值越低，壓瘡風險度越高。分值≤20分為壓瘡高風險，采取相應的壓瘡預防措施，同時上報護理部，診斷臨界值為20分時，敏感度為0.625，特異度為0.58[12]。第3部分為壓瘡高風險預防措施，包括：床單清潔、平整、干燥；減輕壓力；皮膚清潔；增進局部血液循環；增加營養。第4部分為壓瘡發生情況，包括分級、部位、轉歸等。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡分級 根據NPUAP經典壓瘡分級標準[1]，壓瘡可分為4度。Ⅰ度：皮膚完整，與身體鄰近或對稱部位相比，可出現皮膚溫度、硬度、感覺等改變，膚色淺者表現為局部持續紅斑，膚色深者表現為局部持續發紅或發紫。Ⅱ度：表皮、真皮或包括兩者在內的部分皮膚破損；潰瘍表淺，表現為皮膚磨損、水皰或凹坑。Ⅲ度：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，可延及但不穿透淺筋膜，表現為較深的凹坑，可伴有鄰近組織的損害。Ⅳ度：全層皮膚破損，深度組織壞死，肌肉、骨骼或肌腱、關節或關節囊等支持性結構受損，可出現鄰近組織破壞和竇道形成。

1.2.2 相關定義 壓瘡發生率指Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數除以住院病人總數×100%，校正壓瘡發生率指壓瘡風險評估表識別的高危病人中發生Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數除以壓瘡風險評估表識別的高危病人總數×100%[4]。

2 結果

2.1 壓瘡發生率 2009年—2011年出院病人總數為54220例，壓瘡評分≤20分的高危患兒為965例，發生壓瘡100例，壓瘡發生率為0.18%，校正壓瘡發生率為10.36%。3年壓瘡發生率在0.15%～0.23%，校正壓瘡發生率在8.31%～14.43%，2011年校正壓瘡發生率顯著低于2010年（見表1）。發生壓瘡的患兒中，年齡1個月～204個月，中位年齡12.5個月，不同性別、不同科室壓瘡發生情況見表2。

表1 2009年—2011年壓瘡發生情況

表2 發生壓瘡患兒一般情況

2.2 壓瘡數與分級 發生壓瘡100例，共發生壓瘡133處，發生2處及以上壓瘡的有19例，其中1例發生8處壓瘡（見表3）。在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡，Ⅲ度壓瘡1處，未發生Ⅳ度壓瘡（見表4）。

表3 發生壓瘡患兒數與壓瘡數

表4 壓瘡分度（n＝133）

2.3 兒童壓瘡好發部位及其與年齡的關系 在133處壓瘡中，枕部占30.8%，骶尾部占30.1%，肩胛部占9.8%，其中由醫療設備如管道、石膏或者導線長時間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面頰和手背等部位的壓瘡共10處，占7.5%（見表5）。嬰兒頭部壓瘡的發生率顯著高于其他年齡組患兒，而隨著年齡的增長，壓瘡發生部位呈現向軀干及下肢等部位下移的趨勢（見表6）。

表5 壓瘡發生部位

表6 壓瘡發生部位與年齡的關系 處

3 討論

3.1 壓瘡風險評估和預防能有效降低壓瘡發生率和嚴重度本研究顯示，我院從2009年—2011年住院患兒壓瘡的發生率為0.18%，明顯低于其他國家兒童壓瘡發生率。德國2001年—2005年資料顯示，其壓瘡發生率為2.3%[6]，為兒內科、兒外科和重癥監護室的患兒。Schindler等[13]發現，兒童重癥監護室患兒的壓瘡發生率為8.5%，Curley等[9]對美國3個兒童重癥監護室患兒進行的前瞻性隊列研究顯示，壓瘡發生率為27%。兒科住院病人壓瘡發生率存在很大差異，可能與住院患兒病情的嚴重度、研究對象是否采取了有效壓瘡預防措施有關。我院壓瘡發生率明顯低于其他國家的原因可能是本研究以全體住院患兒為研究對象，包括3個重癥監護室和11個兒科病房的住院患兒，其次住院患兒的嚴重程度可能低于國外兒童醫院的住院患兒。

我院從2004年起進行兒童壓瘡風險評估工具的研究[14－16]，研制了上海兒童醫學中心“兒童壓瘡風險評估量表”。同時邀請美國波士頓兒童醫院Curley博士來院講學，介紹她研制的B－Q量表，并在重癥監護室人群進行了前瞻性隊列研究，測量其預測壓瘡的能力，把本院的兒童壓瘡風險評估量表與BQ量表進行了比較性研究[12]，發現兩個量表的敏感度和特異性相似，因本院的壓瘡風險評估工具使用簡便，更能被本院的護理人員接受，所以在臨床采用本院研制的兒童壓瘡風險評估工具對重癥監護室患兒、傷口感染、脊柱損傷、急性起病患兒進行常規的壓瘡風險評估。從2009年—2011年壓瘡評分≤20分的高危患兒為965例，采用相應的壓瘡預防措施，壓瘡發生率為0.18%，校正壓瘡發生率為10.36%，2011年校正壓瘡發生率為8.31%，顯著低于2010年，且在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡。研究結果提示，對于高危患兒進行壓瘡風險評估和預防能有效降低壓瘡發生率和嚴重度。Kottner等[4]總結了德國225所醫院2001年—2007年的資料后發現，壓瘡發生率從2001年10.2%顯著下降至2007年的7.3%，校正壓瘡發生率從2001年的21.7%顯著下降至2007年的15.9%，顯示壓瘡發生率下降與重視壓瘡風險評估以及后續壓瘡預防和治療措施有關。

3.2 兒科壓瘡的預防措施應根據兒童生長發育特點 研究顯示，在133處壓瘡中，枕部占30.8%，嬰兒期患兒頭部壓瘡的發生率顯著高于其他年齡組患兒，隨著年齡的增長，壓瘡發生部位呈現向軀干及下肢等部位下移的趨勢，研究結果與Solis等[17]的結論一致，隨著患兒年齡的增長，受壓部位從枕部下移到骶尾部。兒童壓瘡的好發部位是頭部包括枕部、耳朵，其次是骶尾部和肩胛部，而成人正相反，坐骨、骶尾部和足跟是好發部位。因此，兒科護士在壓瘡預防時應注意兒童生長發育特點對壓瘡發生部位的影響，如對嬰兒采用嬰兒枕、安普貼、水枕等預防措施。同時應避免醫療設備如管道、石膏或導線長時間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面部等損傷。

4 小結

避免壓力相關性損傷和保持皮膚組織的完整性是護理的重要目標。運用預測能力、敏感度、特異度較高的壓瘡風險評估表有助于識別壓瘡高危患兒，采用有效的壓瘡預防措施，降低兒童壓瘡發生率。

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