通過精確診斷最大可能減少肛瘺手術治療后的肛門功能損害

金黑鷹 王水明

肛瘺(anal fistula)是肛腸外科中一個“古老”而又常見的疾病，關于肛瘺治療的記載可以追溯到公元前4世紀。我國每年有多達數(shù)萬例的臨床診治病例，但是由于診治水平和理念的差異，肛瘺的臨床治療效果差異很大，而且經(jīng)手術治療后肛門功能損傷較大。國內(nèi)的文獻報道中，高位復雜性肛瘺的治愈率為80% ～90%，而國外報道僅為30% ～70%;肛瘺術后肛門失禁報道的差異更大，國內(nèi)報道肛門失禁的發(fā)生率僅為5% ～10%，而國外使用切割掛線方法治療的患者肛門失禁發(fā)生率可達30%～40%［1-2］。為什么國內(nèi)外治療中有如此巨大的差異?目前國內(nèi)肛瘺診斷和治療中尚有許多問題需要解答，如肛瘺的診斷標準和分類標準是什么、肛瘺的治療原則是什么、肛瘺治療的目的與所導致的損傷之間應如何平衡等。如果為了提高治愈率而無限度增加創(chuàng)傷當然不可取，但是如果為了增加手術安全性而無限制減少手術范圍是否也有醫(yī)師不作為之嫌。肛瘺的治療是一把雙刃劍，筆者就平衡肛瘺治愈率和肛門失禁率之間的矛盾作一討論和思考。

一、肛瘺的診斷和分類

肛瘺的診斷和分類似乎是一件容易的事，許多肛瘺單純憑醫(yī)師的經(jīng)驗就可以得到診斷，如果配合探針和腔內(nèi)超聲檢查，90%以上肛瘺可以得到一個相對明確的診斷［3-4］。但是憑主觀的檢查，個別醫(yī)師為了強調(diào)疾病的復雜性或因為經(jīng)驗不足，將一些本來不是高位復雜性肛瘺的患者也劃入高位復雜性肛瘺的診斷。由于肛瘺治療的復雜性和治療時潛在肛門失禁的風險，對于懷疑為高位復雜性肛瘺的患者，建議常規(guī)進行腔內(nèi)超聲檢查或磁共振檢查，以明確瘺管的范圍、深度及與括約肌之間的關系，對指導手術治療和術后隨訪有重要的意義［5-7］。如果有條件在術前進行肛腸測壓，對術后肛門功能預測和術后隨訪有重要參考價值［8］。

肛瘺如何進行分類是另一個值得思考的問題。目前國內(nèi)常使用的肛瘺分類標準是1975年制定的肛瘺診斷標準，以肛管直腸環(huán)為界分為高位和低位肛瘺，以外口的多少分為復雜性和單純性肛瘺。肛瘺的外口和瘺管越多，處理就越為困難，但不是所有2個以上外口的肛瘺都治療復雜［9］。在國內(nèi)的分類中，高位肛瘺是指瘺管在肛管直腸環(huán)以上的肛瘺，瘺管在肛管直腸環(huán)以下的肛瘺屬于低位肛瘺。眾所周知，肛管直腸環(huán)以下的括約肌包括外括約肌皮下部、淺部和深部及大部分內(nèi)括約肌，如果在手術時切斷了這么多的括約肌，患者可能有肛門失禁的風險。因此在國內(nèi)的肛瘺位置高低的判斷中，低位肛瘺的范圍過大，如果將這些“低位肛瘺”進行括約肌切斷手術，均可能有較高的肛門失禁風險。很多醫(yī)院中，現(xiàn)在仍然使用經(jīng)典的高位肛瘺、復雜肛瘺的診斷，這樣的診斷會在肛瘺治療中受到限制［1］。目前國際上最常使用的肛瘺分類是Parks分類，將肛瘺根據(jù)瘺管和括約肌之間的關系分為4類，即括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌外肛瘺和括約肌上肛瘺，該分類最重要的意義在于將肛瘺以瘺管和括約肌關系進行分類，在治療時能了解括約肌的損傷程度，但是該分類忽視了肛瘺治療中“空腔”與瘺管的關系［10］。Keigley 等［2］將 Parks分類細化，更具有指導意義?？偟膩碇v，只有在肛瘺診斷時充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間及瘺管與空腔之間關系的診斷和分類才具有一定的指導意義。

二、肛瘺的治療目標

在肛瘺治療中，同樣存在著如何平衡功能損傷和疾病治愈之間關系的問題。肛瘺治療過程中最常見的并發(fā)癥為肛門缺損和肛門失禁。如果肛門功能正常但肛門有一點缺損，患者往往還能接受，畢竟功能正常先于結構完美。對于肛瘺的治療，保護肛門功能應該放在所有治療目標的第一位，肛門失禁對生活的影響遠超過肛瘺本身對患者生活質(zhì)量的影響。筆者認為:(1)對于括約肌間肛瘺，其治療目的為肛瘺治愈而且肛門功能不受任何損傷，更完美的目標為肛門部瘢痕少;(2)對于經(jīng)括約肌肛瘺，應盡量選擇治愈率較高而且能最大程度保留肛門功能的術式;(3)對于括約肌上肛瘺，任何試圖進行切斷整個括約肌的治療均可能導致嚴重的后果，可采用不損傷括約肌的方法進行治療，治療的目的也是盡量減少因為肛瘺造成的反復感染，治愈肛瘺不作為最主要的目標;(4)括約肌外肛瘺常繼發(fā)于肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結核、盆腔膿腫等疾病，雖比較少見，但是治療損傷大、治愈率低，常以引流為主要目的，根據(jù)具體情況設定具體治療方案［1，11-12］。

三、肛瘺手術治療方式的選擇

肛瘺手術方法的選擇與手術目標是一致的，關鍵是對每個患者選擇適合的手術方法。肛瘺最基本的手術是肛瘺切開手術和肛瘺切除手術。肛瘺切除手術常應用于簡單的皮下肛瘺或括約肌間肛瘺，手術后對于創(chuàng)面條件較好者甚至可以縫合切口，可使創(chuàng)面愈合時間縮短，但是肛瘺切除術需要切除所有的瘺道組織，損傷相對較大，不適宜用于較為復雜的肛瘺患者。肛瘺切開手術是將瘺管切開達到治愈肛瘺的目的，對于位置較低、切除括約肌范圍較小的肛瘺，可以直接進行切開;對于切開范圍較大的肛瘺，可采用切割掛線的方式以減少切開后肛門失禁的發(fā)生。盡管使用切割掛線后嚴重的肛門失禁發(fā)生率明顯下降，但是輕度的肛門失禁還是有一定的發(fā)生率，特別是切開外括約肌超過1/2的患者，術后肛門功能都有一定的影響。文獻報道肛瘺切開或肛瘺切開掛線手術后肛門失禁發(fā)生率在30% ～50%左右，即使沒有立即出現(xiàn)肛門失禁，其老年后發(fā)生肛門失禁的風險明顯增加［13-14］。為了減少肛瘺手術所導致的肛門失禁，請不要試圖治愈一些特別復雜的肛瘺，特別是合并克羅恩病和結核的患者，試圖通過擴大手術來達到治愈肛瘺目的往往很難實現(xiàn)［15-17］。有沒有不損傷括約肌達到治愈肛瘺的方法。

全括約肌保留手術是肛瘺治療新的方向，全括約肌保留術式可以降低術后肛門功能損傷幾率，但其臨床療效差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘺栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或皮瓣、經(jīng)括約肌間瘺管結扎術等。生物蛋白膠封堵是一種對括約肌沒有損傷的手術，但其手術成功率僅為10% ～30%，根據(jù)最近的長期隨訪研究，其成功率可能更低，有被逐漸放棄的可能［18-19］;肛瘺栓充填是近年來報道的一鐘新的肛瘺治療方法，早期報道短期療效較好，治愈率可以達80%以上［20-21］，但是較大樣本的長時間隨訪結果，其治愈率為13% ～50%，效果不是十分理想，但是這個手術同樣對括約肌損傷較小，即使失敗也有機會再次手術，其治療結果尚沒有權威的結果報道，期待英國的500例臨床研究結果;美國COOK公司生產(chǎn)的肛瘺栓已經(jīng)登陸中國大陸，希望對肛瘺的治療有一定的幫助［22-23］;引流掛線方法常用于一些難以治愈的肛瘺，如克羅恩病肛瘺、結核性肛瘺等，其目的主要是保持肛瘺引流通暢，不發(fā)生感染［24］;推移黏膜瓣和推移皮瓣的方法在肛瘺治療中效果較為肯定，其治愈率可達到50% ～60%，而且發(fā)生肛門失禁的可能性較低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣操作困難，有發(fā)生推移瓣壞死、嚴重感染的可能，該治療方法僅適用于一部分患者［25-26］。

括約肌間瘺管結扎術(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT)是 2007 年Rojanasakul［29］報道的一種新的手術方式，其能完全保留括約肌治療復雜性肛瘺，該術式通過在內(nèi)外括約肌之間的間隙結扎并切斷瘺管，從而閉合內(nèi)口，切斷直腸內(nèi)感染來源，搔刮清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織，經(jīng)引流達到愈合。由于手術從正常解剖間隙做為入路，不損傷內(nèi)外括約肌，避免了術后肛門功能下降的發(fā)生;手術操作方法相對較簡單，完全不影響再次手術，手術時間與住院時間明顯縮短［27-28］。Rojanasakul等用LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺18例，治愈率94．4%，平均治愈時間4周，無肛門失禁發(fā)生;Shanwani A等［30］用LIFT治療復雜性肛瘺45例，治愈率82．2%，無肛門失禁發(fā)生，術后3～8個月復發(fā)率為17．7%。Aboulian等［31］應用LIFT治療復雜性肛瘺成功率為68%。這些報道提示LIFT手術似乎是一種非常理想的手術方式。國內(nèi)王振軍［32］報道36例采用LIFT治療的患者，術后隨訪3個月，復發(fā)率為3．6%，但是隨訪時間較短，沒有進行對照研究?？偟膩碇vLIFT與其他治療復雜性肛瘺的手術方法比較有明顯優(yōu)勢。縱觀國內(nèi)外關于LIFT的報道，因隨訪時間較短、沒有隨機對照研究，缺乏足夠的說服力，需要進行大樣本的隨機對照研究以確認其價值。

綜上所述，在肛瘺診治中，要充分考慮內(nèi)口、外口、瘺管與括約肌之間的關系及瘺管與空腔之間的關系，平衡功能損傷和疾病治愈之間的關系，不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術是首選的手術方法，對于任何要損傷大范圍括約肌的手術方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術是肛瘺治療新的趨勢，但臨床仍缺乏大樣本的隨機對照研究，這需要我們進一步的探索和推廣。目前筆者使用的肛瘺診療流程如下:

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