1810例左、右半結腸癌臨床病理分析

陳偉 王貴玉 陳瑛罡 姜爭 劉正 王猛 王洪偉 徐永鵬 王錫山

在歐美等西方國家，結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中結腸癌所占比例較高。隨著我國經濟的發展，結直腸癌發病率呈現逐年遞增的趨勢，1990年至1994年的5年發病率比1972年至1977年增加50%，其中結腸癌的上升速度是直腸癌的2倍［1］。在過去的20年里，越來越多的研究顯示，左、右半結腸癌存在不同的臨床及生物學特性，如右半結腸癌多見于女性、年齡較大，而在左半結腸癌患者中，男性、中年人多見等［2］。盡管這些臨床及生物學差異的原因不明，但其臨床意義不言而喻。闡明左、右半結腸癌發病機制的差異，不僅有利于實現個體化治療，還有利于腫瘤的預防。但是當前國人的相關研究報道較少，且缺少大樣本數據分析。本研究收集我院2001年1月至2010年12月1810例結腸癌患者臨床及術后病理資料，分析其臨床及病理特征，明確國人左、右半結腸癌流行病學特點，進而初步探討兩者之間臨床表型的區別，為進一步開展分子機制差異研究奠定基礎。

資料與方法

一、一般資料

本研究收集2001年1月至2010年12月在我院結直腸腫瘤外科經首次經手術治療的結腸癌患者資料。臨床病理診斷明確，排除遠處轉移、復發、同時性或異時性多原發癌、闌尾類癌、胃腸道間質瘤、胃腸道淋巴瘤。本資料以結腸脾曲為界限，將結腸癌細分為右半結腸癌(right-sided colon cancer，RCC)和左半結腸癌(left-sided colon cancer，LCC)兩組［3］，其中 RCC包括:回盲部、升結腸、橫結腸。LCC包括:降結腸、乙狀結腸。分別從性別、年齡、腫瘤大體形態、病理類型、分化、TN分期等進行對比研究。

二、研究方法

結腸癌診斷標準以術后病理組織學檢查為依據，病理類型分為:腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌;根據分化程度不同分為高、中、低分化。T、N分期根據第七版《AJCC腫瘤分期手冊》進行分析。

三、統計學分析方法

數據使用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗要求的使用Fisher確切概率法，使用SPSS16．0統計學軟件進行數據處理，以P＜0．05為有統計學意義。

結 果

一、患者一般情況

患者基本情況及腫瘤部位(表1):男性984例(54．4%)，女性為 826 例(45．6%);年齡均值 ± 標準差=59．7±11．9歲，其中57．6%分布于50～69歲年齡階段;RCC患者921例，占50．9%，LCC患者889 例，占 49．1%。

二、RCC與LCC患者的臨床特點

對比RCC與LCC患者在年齡、性別、腫瘤大體形態方面的區別(表2)，發現在青年組小于50歲和老年組大于69歲中，RCC發病率高于LCC(20．3%vs 19．6%，25．4%vs 19．3%，P ＜0．001)。男性結腸癌患者多于女性(984 vs 826)，而女性更易患RCC(48．6%vs 42．5%，χ2=6．8361，P ＜0．0089)。形態學上RCC也與LCC表現不同，浸潤性潰瘍型比例更高(48．6%vs 39．4%，χ2=4．7157，P ＜0．0299)。

三、RCC與LCC患者臨床病理特征

臨床病理分析顯示(表2)，RCC較LCC病理分期晚，T3、T4所占比例較高，差異有統計學意義。在RCC組中，粘液腺癌、印戒細胞癌多見(分別為22．4%vs 12．6%，1．6%vs 0．2%，P ＜0．001)，且病理分化較晚，低分化比例高(28．1%vs18．2%，χ2=24．833，P ＜0．001)。但 LCC 組淋巴結切除數目較RCC 組明顯更少(χ2=85．6135，P ＜0．001)，而淋巴結陽性個數方面兩組無統計學差異(χ2=2．0098，P=0．366)。

表1 患者基本情況分布情況表

討 論

RCC和LCC具有不同的胚胎起源［4］，且在形態學、生理學和功能方面都存在區別，國外許多研究表明，RCC、LCC存在不同的生物學特性，這種生物學特性之間的差異預示著其發病機制存在差異。通過臨床表型的區別，進一步闡明發病機制的差異，有利于尋求結腸癌的個體化治療方案和腫瘤預防措施。因此有必要研究RCC、LCC之間臨床表型特點和變化規律的區別，為后續分子機制的研究作準備。

本研究中，年輕組(小于50歲)和年老組(大于69歲)RCC患病較高。這與McCashland TM［5］的研究相似，其研究認為大于69歲和小于50歲為結腸癌發病的高危因素，而大于60歲更易患RCC。我們知道，隨著年齡的增長，結腸癌發病率逐漸增高，飲食結構的變化是結腸癌發病最重要的誘導因素［6］，高脂肪、高碳水化合物的飲食結構是RCC發病增多的因素之一［6-7］，大于69歲組RCC發病率增高可能意味著RCC與LCC存在某種不同的環境致癌因子。對于年輕患者，學者們認為，RCC的發生多與遺傳學變異有關，遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)多發于RCC青年患者已經被證實［8］，雖然HNPCC發病率較低，但類似這種遺傳性致病的RCC可能多發于年輕患者［2］，事實上家族遺傳性結直腸癌也好發于年輕患者右半部分［9］，本研究結果認為，早期RCC的發病可能主要由遺傳學因素引起。

表2 RCC與LCC患者的臨床特點對比

許多研究都證實女性RCC患病率高，而男性更易患 LCC［2，5，10］。本文研究中男性結腸癌患者多于女性，而女性 RCC更高(54．24%vs 48．07%，P＜0．01)。一種理論認為，女性雌激素通過雌激素基因受體機制［11］，影響膽固醇的代謝，減少膽汁酸次級代謝產物［12］;同時可以降低血漿中類胰島素樣生長因子的［13］水平，從而抑制結腸腫瘤的形成。而為什么女性RCC發病率較高呢，是因為隨著年齡的增長，女性雌激素水平下降，膽汁酸次級代謝產物增加，致使右半結腸更易受致癌因子的刺激，RCC發病率隨之增高。Nurses’Health研究表明［14］，絕經后荷爾蒙藥物治療可明顯降低RCC的患病率。

我們觀察到RCC較LCC病理分期晚，T3、T4占比例高，且粘液腺癌、印戒細胞癌多見，病理分化更低，相關文章也證實了這一結果［2］。RCC早期無特異性臨床表現，便血癥狀不易與RCC的診斷相關聯，而與之有關的排便困難、腹部腫物癥狀多表明腫瘤病期較晚。至于RCC病理類型中粘液腺癌和印戒細胞癌較多，其原因不明確，可能與環境及基因變異有關，手術切除時病期較晚也是一個影響因素［15］。但近期有學者提出，粘蛋白的產生是體細胞衛星不穩定性(microsatellite instability，MSI)腫瘤的特性，而MSI在右半結腸常見，所以RCC粘液腺癌和印戒細胞癌多見［16］。

研究中RCC與LCC在N分期對比方面無差異，并未行T分期與N分期對應相關性分析，與其他相關研究結果不一致［17］，期待進一步探索。而淋巴結切除數存在差異，大于等于12個淋巴結組只占33．9%。我們知道，自從2006年美國國立綜合癌癥網絡指南引入我國后，臨床醫生更注重淋巴結切除數目，術后病理報告中淋巴結的檢出數目也逐漸增多。

左、右半結腸癌在年齡、性別、病理類型、分期、分化程度等方面存在的差異，表明左、右半可能為不同性質的腫瘤，其致癌因素及發病機制可能不一致，深入了解其差異的機制和相關因素將是我們今后研究的方向。

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