ERUS與EUS對直腸癌術前T分期診斷的對比研究

李召海 夏立建 王朋 蘭國玉 李恩菊

直腸癌是常見的消化道腫瘤，2009年在美國有49920例患者死于結直腸惡性腫瘤［1］，且仍有上升的趨勢。而隨著我國社會經濟的發展，人民生活水平的提高所帶來的飲食結構、生活節奏的改變，導致直腸癌的發病率在我國亦呈逐年上升的趨勢，成為危害人民生命健康的主要疾病之一［2］。直腸癌患者最初的診斷、檢查及分期結果可以為后續的治療提供重要信息。而臨床分期常用來指導如何選擇治療方案，包括手術方式(TEM、Dixon術、Miles手術、Hartmann手術等)的選擇、根治的程度(根治或姑息)、以及是否推薦患者接受術前的放、化療。因此，臨床分期的準確性高低，對患者的后續治療影響重大。因此，直腸癌患者術前臨床分期的準確性，對于選擇何種治療方案是十分重要的［3］。

在一項包含有90個研究中心的關于對比ERUS、MRI及CT檢查對直腸癌術前分期的準確性薈萃分析指出，在評價腫瘤對直腸壁固有肌層的浸潤深度時，ERUS和MRI均具有相似的高敏感性(94%)，但ERUS對評價腫瘤局部浸潤的特異性要高于MRI(86%vs 69%)［4］。僅有少量研究應用CT進行直腸癌的術前T分期評價，認為目前CT并不適合用于局部浸潤深度的術前評價［5］。與CT、MRI檢查相比，ERUS、EUS檢查在價格及對浸潤深度準確性方面的優勢，已成為直腸腫瘤患者首選的術前檢查。而本研究是對山東省千佛山醫院胃腸外科收治的符合本研究納入標準的35例直腸腫瘤患者行術前電子結腸鏡、EUS、ERUS檢查，與患者的術后病理進行對照，來比較EUS與ERUS對直腸癌術前T分期的準確性方面哪項檢查具有更高的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年7月至2012年12月臨床診斷為直腸惡性腫瘤的患者。納入標準:(1)有排便習慣改變、大便性狀改變或便血等癥狀疑為直腸腫瘤患者;(2)均行手術治療，在行EUS、ERUS檢查前均未行術前放化療的患者;(3)無電子結腸鏡、EUS、ERUS檢查的禁忌癥;(4)經一系列輔助檢查患者無手術禁忌癥;(5)行EUS、ERUS檢查前均征得患者同意。經篩選得到適合本研究的直腸腫瘤患者35例，其中男20例，女15例，年齡39～87歲，平均年齡為63．91歲。

二、方法

1．患者檢查前腸道準備:應用聚乙二醇電解質散清潔腸道，每袋溶于2 000 ml溫開水中混勻，于檢查當天上午7點開始飲用，于半小時內喝完，根據患者腸道清潔情況評估是否需要服用第二袋。直至排出清水樣便為止。之后行電子結腸鏡、EUS及ERUS檢查。

2．儀器與檢查方法:對所有患者進行電子結腸鏡檢查，了解病變的部位、范圍等一般情況。然后采用日本富士能超聲系列SP702型超聲內鏡，應用水充盈法、直接接觸法等縱軸電子線陣扇掃描病灶。采用日本-ALOKA B-K2202UV型直腸腔內實時超聲診斷儀，頻率為 5．0 MHz和 7．5 MHz，應用水充盈法、直接接觸法等檢查病灶。兩種超聲均使病變目標呈現出清晰的超聲圖像，記錄病變的部位、大小、形狀、侵及層次及超聲特點，進行分析判斷。

3．評價標準:EUS、ERUS的結果均與患者手術后的組織病理學檢查結果進行對照，以組織病理學檢查結果作為標準，評價 EUS、ERUS的診斷準確率。臨床和病理分期均采用UICC的分期標準進行術后病理分期［6］:pT0期為腫瘤位于粘膜層;pT1期為腫瘤侵及黏膜下層;pT2期為腫瘤侵及固有肌層;pT3期為腫瘤穿透固有肌層，侵及漿膜層;pT4期為腫瘤侵透漿膜，侵及其他臟器。

正常直腸壁的超聲圖像顯示為5層結構［7］，腸腔由內向外依次為第1層:高回聲帶(界面波及黏膜層);第2層:低回聲帶(黏膜肌層);第3層:高回聲帶(黏膜下層);第4層:低回聲帶(固有肌層);第5層:高回聲帶(漿膜下層及漿膜層，腹膜返折以下直腸相當于外膜層)。直腸腫瘤的超聲圖像顯示為直腸壁解剖層次的破壞，直腸腫瘤超聲的T分期就是以直腸超聲解剖結構為基礎，根據腫瘤破壞直腸壁的層面一般分為五期，即采用Beynon［8］的分期標準:UT0腫瘤為非侵蝕性原位癌，強回聲的黏膜下層界面完整;UT1腫瘤僅侵蝕黏膜下層，強回聲的黏膜下層界面缺失;UT2腫瘤僅侵蝕肌層，低回聲肌層增厚，但外圍的強回聲帶完整，代表直腸周圍組織界面的完整;UT3腫瘤侵蝕直腸周圍組織，外圍的強回聲界面缺失;UT4腫瘤侵蝕臨近器官和組織。

三、統計學處理

采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據分析。ERUS和EUS對直腸腫瘤術前分期與術后對照所得數據采用卡方檢驗分析，檢驗水準 a=0．05，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

本研究中所有35例患者，手術后病理回報腫瘤侵及的層面，與 ERUS、EUS診斷結果進行比較，ERUS的診斷與術后病理符合者為32例，不符合的為3例，符合率為91．4%;而EUS診斷與術后病理的符合者為25例，不符合的為10例，符合率為71．4%(表 1)。

ERUS對T分期的準確度明顯高于EUS，經χ2檢驗分析，ERUS的診斷結果較EUS的診斷結果具有顯著的差異(χ2=4．000，P ＜ 0．05，表 2)，即ERUS對直腸腫瘤的分期診斷準確度明顯高于EUS。

表1 ERUS與EUS檢查對直腸腫瘤患者T分期診斷準確度的比較

表2 ERUS與EUS檢查結果與病理結果的符合情況

討 論

目前，直腸腫瘤的術前評估分期方法多種多樣，包括直腸指檢、CT、MRI、腸鏡、EUS、ERUS 等檢查，這些方法對直腸腫瘤的術前局部評估各有優缺點。在這些檢查方法中，對腫瘤浸潤深度的評估，EUS、ERUS有其獨特的優越性。而經直腸腔內超聲檢查(ERUS)是近年發展迅速、且越來越成熟的一項檢查技術，它最初是應用于前列腺疾病的輔助檢查。而目前，ERUS是評估直腸腫瘤浸潤深度最準確的影像學方法。對直腸腫瘤T分期診斷的準確性為81% ～94%，特異性為75% ～93%［9-14］。文獻報道，腫瘤浸潤深度評估的敏感性受腫瘤分期的影響［15］，在進行ERUS檢查時，T2期直腸腫瘤常被過深判斷為T3期，這是診斷靈敏性低的重要原因。

圖1 T3期直腸腫瘤患者四項檢查的圖像

在行ERUS檢查評估腫瘤浸潤深度時，有很多因素影響著分期的準確性。(1)管狀絨毛狀腺瘤和早期癌(僅侵犯粘膜層的腫瘤)在影像學上區別較為困難;(2)很多學者認為炎癥是導致過深評估的主要原因［16］。通過大量病例的組織病理學研究，發現腫瘤周邊常伴有炎癥反應，可導致腸壁增厚、增生或水腫，層次不清或消失。在聲像圖上腫瘤的侵潤和炎癥反應的區別較為困難;(3)腫瘤生長部位不同對判定也有一定影響，靠近肛管部位和直腸橫褶的腫瘤較難準確診斷其浸潤層次;(4)造成腸腔狹窄的直腸腫瘤，探頭通過困難，會大大影響對浸潤深度判定的準確性;(5)超聲探頭與腫瘤之間角度的原因也影響T分期的診斷。只有當角度為90度時，才能準確的評估腫瘤浸潤深度;(6)由于腸道內的糞渣、氣體等導致的偽像，也影響腫瘤浸潤深度的準確評估;(7)由于放、化療引起組織的炎癥反應和纖維化，導致直腸壁回聲增強，層次顯示不清晰，導致T分期的診斷準確性受到嚴重影響。有關文獻報道經過術前放化療后的患者，超聲對腫瘤T分期判定的準確性由86%下降為47%［17］。

因直腸腔內超聲的三維重建功能可以從病變的多個角度采集圖像，回放圖像，重建病變的三維立體結構，和ERUS的平掃結合使用可以明顯提高腫瘤T分期判定的準確率。但也有文獻報道稱對腫瘤T分期判定的準確性影響不大，如Kim等［18］研究發現對于腫瘤T分期判定的準確性在3D直腸腔內超聲較二維超聲只是輕微提高。3D直腸腔內超聲是否應用于腫瘤T分期的判定還存在分歧，尚有待進一步研究。

綜上所述，ERUS對于直腸腫瘤T分期的診斷是一項很有價值的輔助檢查。本項研究通過術前檢查判定腫瘤患者T分期與術后病理分期的比較，在判定直腸惡性腫瘤的浸潤深度方面，ERUS較EUS有更高的實用價值，可以作為低位直腸癌術前T分期評估的首選檢查方法。但是對腫瘤的全面評估，ERUS檢查有一定的局限性，需要聯合CT、MRI甚至PET-CT檢查來制定適合患者的最優治療方案。

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