結直腸手術圍手術期加速康復外科治療的細化

李中信

自1990年代丹麥的Henrik Kehlet教授提出加速康復外科的概念以來，眾多臨床醫師已經在包括結直腸手術在內的多個外科領域進行了摸索實踐［1］。加速康復外科針對的是延遲康復的因素，如外科應激和臟器功能障礙等，在采用這一圍手術期處理模式后，患者的康復明顯加速，住院時間明顯縮短。其中結腸手術的住院時間縮短至2天［2-3］。實際上，這一理念可追溯到20世紀70年代，我國的外科界前輩們曾嘗試廢除“三管”(胃管，尿管，引流管)。但遺憾的是由于歷史等多方面的原因，這一探索無果而終。這或許算得上是加速康復外科的雛形。但畢竟時過境遷，外科、麻醉乃至護理等專業領域都發生了革命性的變化，患者的生活質量及體質也今非昔比。今天所講的加速康復外科的內涵已遠非過去的“去三管”所能比擬。它已經上升到了一個由基礎到臨床相對完善的理論體系。

當然，如同任何一個新的理論一樣，加速康復外科也經歷了一系例的變化和發展，其核心措施如早期進食、早期活動、硬膜外麻醉等正在不斷地被豐富、充實、細化，有些措施已經得到循證醫學的支持［4］，筆者對結直腸手術圍手術期加速康復外科治療做出一系列的細化，其具體措施如下:

一、加速康復外科的術前細化措施

術前對患者臟器功能的準確評估和調整能有效降低手術風險。術前對病情細心的講解和良好的外科護理可增加患者的依從性，減輕患者的焦慮和術后的疼痛，從而加快康復的速度，提高術后生活質量［5］。研究發現，酗酒者術后并發癥的發生會增加1～2倍，主要包括感染、出血、心肺功能障礙。所以戒酒有助于患者恢復機體免疫功能，糾正亞臨床心肺功能不全和凝血障礙［6］。而吸煙的主要危害是傷口感染不愈及肺功能障礙。進一步研究還發現，戒煙時間與并發癥的發生關系密切。術前戒煙低于2～4周者肺部并發癥的發生幾率無明顯降低。戒煙3～4周的患者，切口并發癥的發生幾率明顯減少［7-8］?，F在一般認為術前戒煙、戒酒1個月較為適宜。

機械性腸道準備會導致患者不適、脫水和電解質紊亂，目前已不再提倡應用，可口服電解質散劑替代。但對于某些患者如接受直腸切除者，機械性腸道準備還可能有一定價值［9］。加速康復外科推薦術前禁食時間和禁飲時間分別為6 h和2 h。這些措施已為大家所熟知，此處不再贅述。

二、加速康復外科術中的細化措施

目前，加速康復外科中一個重要但存在爭議的問題是術中的液體治療?？梢钥隙ǖ氖且后w不足和液體過量均可能增加術后并發癥的發生［10］。但如何進行液體治療，尚無統一標準。在食管多普勒超聲監視下的雞尾酒液體灌注方式可能是金標準，但該項技術只能在少數醫療中心才能開展，難以作為臨床常規手段推廣。目前臨床上大多采用目標指導下的圍手術期液體管理。其中一個重要手段是用小劑量膠體達到血液動力學的優化［10］。

術中保溫措施看似可有可無，實則不然。術中保持患者體溫穩定對預防交感神經過度反應、心律失常和切口并發癥的發生具有重要意義［12］。加速康復外科的另外一個重要內容就是麻醉理念和方法的變革。眾所周知，外科應激分為內分泌代謝反應和炎癥反應，前者可引起分解代謝和心血管負荷加重，后者則造成促炎因子和抗炎因子的失衡。局部麻醉如硬膜外、椎管內和周圍神經阻滯都是減輕內分泌應激反應的有效措施，同時還可以促進腸道功能恢復，減輕促炎癥反應，緩解疼痛［13-14］。短效阿片制劑聯合局麻可最大限度地節省麻藥，優化止痛效果，從而促進康復。炎癥反應在切口愈合和抗感染中有著重要作用，但卻會導致患者疼痛、疲勞及睡眠紊亂等。研究發現，術前單次給予糖皮質激素，無論小劑量(4～8 mg，地塞米松)還是大劑量(125 mg，甲基強的松龍)都可減輕患者術后的疼痛并促進早期康復。但8 mg地塞米松在腹部手術中的抗炎效果尚無定論［15-17］。

近年來微創技術異軍突起，它具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，與加速康復外科的理念不謀而合。一項隨機對照研究顯示，腹腔鏡下行結腸切除聯合加速康復外科的理念更能促進患者的早期康復，無論總住院時間還是術后住院時間均短于單純腹腔鏡手術組或開放手術聯合加速康復外科措施組，回歸分析提示腹腔鏡手術是唯一減少住院時間和并發癥發生的獨立預測因素［18］。研究表明，腹腔鏡聯合加速康復外科措施可減輕患者全身炎癥反應，更好地維持機體免疫功能。韓國的一項病例對照試驗顯示，結直腸切除手術中，單孔腹腔鏡手術較傳統多孔技術在止痛效果和住院時間方面更具優勢［19］。幾乎可以肯定，微創技術將無可爭議地成為加速康復外科的重要組成部分。

關于預防性應用抗生素問題，已經有1a類證據支持在結腸手術中無需口服抗生素作為預防性治療［20］。但大多數研究表明，結直腸手術中預防性使用抗菌藥物可防止感染發生。推薦用法為切開皮膚前1 h應用抗生素并在手術結束后24 h內終止。

三、加速康復外科術后的細化措施

加速康復外科措施推薦術中進行抗凝治療預防血栓形成。目前國際上的指南大多建議，對腹部腫瘤患者等高危人群術后應預防性抗凝治療10～30 d［21］。但需要指出的是，這些建議是基于傳統護理模式提出的，在這種模式中，患者活動較少，外科應激明顯，這都是血栓形成的重要誘因。而加速康復外科的住院時間明顯縮短，是否還有必要進行如此長時間的抗凝治療的確值得研究。

加速康復外科理念提倡術后早期進食、早期下床活動，但只有充分止痛才可能減輕疼痛誘導的應激，也才可能早期下床活動，所以說充分止痛是促進康復的先決條件。目前提倡所用阿片的多模式、限量止痛措施，可最大限度地止痛、減少阿片用量，并降低由其引發的副作用發生。對開放手術，經硬膜外導管止痛輔以多種非阿片類止痛藥是最為有效的止痛措施。對腹腔鏡結直腸手術，可采用阿片的多模式、限量止疼措施［22-23］。

患者術后惡心、嘔吐及腸梗阻會延遲其康復時間。現已明確有多種措施能夠有效減少上述癥狀的發生，包括硬膜外止痛、適當應用阿片拮抗劑、應用緩瀉劑、咀嚼口香糖、靜脈內輸注局麻藥、不常規放置鼻胃管、避免過量補液等措施［24］。

綜上所述，盡管加速康復外科措施在結直腸手術中的安全性和有效性毋庸置疑。但由于多方面的原因，它的推廣普及還不令人滿意。許多醫療單位采用的往往只是其中的一部分措施，很難說是真正意義上的加速康復。究其原因，主要還是外科醫師、麻醉醫師、護士的傳統觀念難以在短時間內改變，加速康復外科的實施需要多學科的協作，這也在一定程度上阻礙了這一嶄新理念的落實。特別是在醫患矛盾異常突出的中國，其廣泛應用可能更需時日。加速康復外科措施的終極目標是讓患者手術無痛和無風險［25］，所以一切有助于實現這一目標的措施都有可能在日后納入其中。

隨著外科醫師對微創技術掌握的熟練程度越來越好，以及相關器械的不斷涌現，除常規腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術、經自然孔道手術，甚至機器人手術也開始走向前臺。這些新技術與加速康復外科的關系以及它們在加速康復外科中的地位尚有待闡明。筆者呼吁在我國盡快開展多中心隨機對照研究，為制定適合我國國情的加速康復外科措施規范提供依據。

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