益力多對COPD患者腸內營養相關性腹瀉的預防與護理

肖春蓮 徐麗丹 吳繼紅

南方醫科大學附屬深圳寶安醫院，廣東深圳 518101

在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，因該疾病的病理生理機制，常出現二氧化碳潴留和胃腸道缺氧，降低了機體對食物的消化、吸收和營養物質的轉運功能，若長期未得到有效處置，患者可表現出營養障礙。應用腸內營養（enteral nutrition，EN）支持治療COPD患者的研究，已引起國內外學者的重視。但該療法常導致患者出現腹瀉等并發癥，對腸內營養支持治療的療效造成了明顯的不良影響。究其原因，有學者認為患者的腸道菌群失調以及胃腸功能紊亂與發生腹瀉關系密切[1]。益力多含有活性乳酸菌成分，藥理學研究證實其在糾正腸道菌群失調、修復消化道黏膜、刺激腸黏液素分泌以及調節腸道免疫功能等方面具有較好的效果。本科于2011年6月～2012年12月對80例腸內營養治療的COPD患者增加使用益力多，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年12月于本院呼吸重癥監護室（respiratory intensive care unit，RICU）收治的 COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者160例，均符合中華醫學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關于COPD的定義性標準及COPD急性加重期合并呼吸衰竭的診斷標準[2]。其中，男78例，女82例，年齡48～78歲，平均（66.4±5.8）歲。按照入院順序，將所有患者隨機平均分為觀察組和對照組，每組80例。所有患者均實行鼻飼EN支持，納入研究前無腹瀉、消化道功能基本正常或正常，且在觀察期間不給予糖皮質激素及血制品。經統計學分析，兩組患者在年齡、性別等方面比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據患者病情，給予化痰、平喘、吸氧、抗感染、糾正水及電解質紊亂等對癥治療。所有患者均鼻飼給予腸內營養乳劑（TPF-T）（商品名：瑞能，500 ml/袋），保持 37～38℃恒溫。第1天1袋，20 ml/h，后續根據患者需要量和耐受情況，調整用量和速度，直至供給全量。同時通過靜脈通道補充足夠的液體和能量。觀察組患者在此基礎上，通過鼻飼管加用益力多100 ml/d。比較兩組患者達到營養目標供給量的時間和營養支持治療的時間、腹瀉情況 （排便超過3次/d，或者糞便＞200 g/d，其中水分占糞便的85%以上診斷為腹瀉[3]），采用改良科氏染色涂片法計算糞便中細菌數以及球菌和桿菌比值[3]。

表1 兩組患者糞便涂片檢查結果的比較[n（%）]

1.3 統計學方法

本組采用SPSS 13.0統計學軟件對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腹瀉發生情況的比較

觀察組中有10例發生腹瀉，發生率為12.50%（10/80），對照組33例發生腹瀉，發生率為41.25%（33/80），兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者糞便涂片結果的比較

在革蘭球菌比重≥40%的患者中，觀察組有10例，占12.50%，對照組有36例，占45.00%，兩組間比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）（表 1）。

2.3 兩組達到營養目標供給量的時間和營養支持治療時間的比較

觀察組患者達到營養目標供給量的時間和營養支持治療的時間短于對照組的相應項目時間，兩組間比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）（表 2）。

表2 兩組達到營養目標供給量時間和營養支持時間的比較（d，±s）

表2 兩組達到營養目標供給量時間和營養支持時間的比較（d，±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 營養支持達到目標供給量時間 營養支持時間觀察組對照組4.52±0.83*8.24±0.71 12.62±0.74*13.54±0.81

3 討論

COPD是臨床上最常見的呼吸系統疾病之一，患者普遍存在一定程度的營養不良，尤其是并發呼吸衰竭需機械通氣的患者，發生營養不良的概率更高，且營養不良程度更嚴重，病情更復雜。因此，對于并發營養不良的COPD患者，應給予合理的營養支持，為患者提供足夠的能量和營養物質，以助于維持與改善機體的代謝與功能，幫助增強呼吸肌的廓清功能。胃腸內營養是首選的營養支持治療方案，但常出現腹脹、腹瀉等不良反應，影響了腸內營養的早期效果，輕者給患者增加痛苦，加重病情、延長病程；重者可導致嚴重的水、電解質紊亂及休克等，甚至危及生命。有文獻報道此病出現腹瀉的發生率為18%～60%[4]。因此預防腸內營養時腹瀉的發生率和減輕腹瀉的程度，對提高患者的生存質量尤為重要[5]。

3.1 COPD患者發生菌群失調性腹瀉的原因

在正常的腸道微生態環境中，腸道菌群是腸道的生物學屏障，對消化道的功能和人體的健康起著重要作用。微生態環境的平衡取決于菌群的種類和數量，當人體生理變化或用藥不當時，正常菌群的均勢可能遭到破壞，導致菌群失調[6]。引起菌群失調的常見原因包括：①腸道感染、喂養不當等使正常菌群的定植抗力下降；②不合理使用抗生素，使正常菌群受到損傷，破壞了其生物屏障功能；③嚴重創傷、燒傷、大出血、感染、休克、手術等使機體處于應激狀態，腸黏膜缺血并損傷其完整性，使正常定植于腸上皮的專性厭氧菌脫落；④應用放療、化療、免疫抑制劑、激素等以及靜脈高營養、低蛋白飲食、腸梗阻等，嚴重影響腸道微生態環境。上述原因均可導致腸道菌群失調，從而引起腹瀉，進而影響腸內營養的治療效果。本研究提示，在革蘭球菌比重≥40%的患者中，觀察組有10例，占12.50%，對照組有36例，占45.00%，兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組出現腸道菌群失調的例數少于對照組，提示發生腹瀉與腸道菌群失調有關。這與姜秀菊等[7]報道的結果一致。

3.2 益力多的作用

益力多含有多種益生菌，是一種生理性活菌常用于調節和改善消化道黏膜表面菌群或酶的功能，可對機體的特異性或非特異性免疫機制起到刺激作用，提高正常菌群在機體的定植抗力和免疫力[3]，一般經口服或胃管等途徑投入。本組研究對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在腸內營養支持治療的基礎上，增加使用益力多，結果提示，使用益力多的患者腹瀉的發生率明顯減低，腸道菌群失調的發生率也低于對照組，縮短了達到營養目標供給量的時間和營養支持治療的時間，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。筆者分析益力多的作用機制，主要有以下兩個方面：①保護和改善腸道內源性防御屏障功能，增強腸道非免疫防御屏障作用，包括恢復腸道的通透性和調整腸道微生態平衡，并使內源性細菌的代謝得到激活；②通過改善腸道免疫屏障和消除腸道炎癥反應，增強腸道的穩定性[7]。

3.3 護理要點

在給予COPD患者腸內營養過程中，應嚴格無菌操作，維持穩定的流速和溫度，保持患者口腔衛生清潔，減輕咽部不適感，口腔護理3次/d，加強巡視，及時發現并排除輸注過程中的故障。給予腸內營養支持治療后，在日常護理工作中，應密切觀察和記錄患者的大便次數、性狀、氣味、伴隨癥狀以及耐受情況。發現患者發生腹瀉時，護理人員應告知經管醫生，記錄24 h出入量，并留取糞便標本及時送檢。監測患者的血、尿生化指標的變化，早期發現并及時糾正水、電解質紊亂，在醫生的指導下針對病因進行護理。同時，由于患者活動不便，無法自理，患者每次排便后，護理人員應輔助患者用溫水擦洗肛周，給予噴涂爽身粉或鞣酸軟膏，保持肛門周圍皮膚干燥清潔，防止濕疹及肛周皮膚潰爛。另一方面，密切觀察了解患者的情緒變化，做好心理護理，向患者解釋腹瀉是機體對腸內營養適應過程中出現的一種常見情況，及時緩解患者的緊張恐懼心理，爭取患者的積極配合[8]。

綜上所述，本研究認為在腸內營養支持治療COPD患者時加用益力多，可顯著降低菌群失調患者的比例，改善腸黏膜屏障功能，預防腸內營養早期發生腹瀉，提高患者胃腸道的耐受性，對保證腸內營養的療效有重要的作用。同時，能明顯縮短達到營養目標供給量的時間和營養支持治療的時間，有利于患者盡早糾正營養不良和病情康復，促進恢復自主呼吸功能。

[1]喬志敏，張英，陳原.微生態調節劑對預防老年病人腸內營養相關腹瀉的臨床研究[J].腸外與腸內營養，2008，15（4）：242-244.

[2]施煥中.慢性阻塞性肺疾病[M].北京：人民衛生出版社，2006，213-215.

[3]李蘭娟.感染微生態學[M].北京：人民衛生出版社，2002：220-230.

[4]劉用格.危重癥患者鼻飼并發癥的原因分析與護理[J].中國誤診學雜志，2007，7（8）：1872-1873.

[5]陳學遠，劉維群.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機械通氣時腸內營養支持的應用研究[J].實用醫學雜志，2006，22（20）：2360-2362.

[6]陳方，姚莉亞，潘勇裕.培菲康在腸道菌群失調中的雙向調節作用[J].中國醫藥導刊，2008，10（3）：418-419.

[7]姜秀菊，廖衛，史志紅，等.糞便pH和涂片檢查腸道菌群失調的研究及意義[J].中國微生態學雜志，2007，19（5）：455-458.

[8]晉國蓉，張曉琳，蔡鑫.ICU患者腸內營養相關性腹瀉的原因分析及護理對策分析[J].中國當代醫藥，2010，17（7）：111-112.