彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用

宮玉榕，林恩平，劉秀峰，謝 彬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，并在局部生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，引起疼痛、盆腔包塊、不孕等一系列臨床表現(xiàn)的婦科常見(jiàn)疾病［1］。EMS是育齡婦女的多發(fā)病、常見(jiàn)病，它雖然是一種良性疾病，但它表現(xiàn)的細(xì)胞增生、浸潤(rùn)和復(fù)發(fā)性，使之成為難治之癥［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要是通過(guò)激素類藥物和手術(shù)治療來(lái)達(dá)到控制癥狀、延緩復(fù)發(fā)的目的。但是激素類藥物的不良反應(yīng)多，手術(shù)治療后也有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率。經(jīng)多年研究證實(shí)，中醫(yī)中藥治療講究個(gè)體化和具體化，對(duì)藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥等進(jìn)行綜合考慮，對(duì)治療其主要癥狀、提高受孕率、降低復(fù)發(fā)率以及調(diào)節(jié)全身免疫功能等方面都有獨(dú)到之處［3］。

本文通過(guò)回顧性分析EMS各中醫(yī)證型的聲像圖特點(diǎn)，探討EMS各證型聲像改變與EMS中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2013年2月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科住院并進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的180例EMS患者，年齡25～48歲，平均年齡（36.62±11.37）歲，病程34～52月。術(shù)前根據(jù)患者中醫(yī)證候、舌苔及脈象等分為寒凝血瘀證、濕熱瘀阻癥、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證4組，所有入選患者術(shù)前均進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，術(shù)中進(jìn)行r-AFS分期，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。排除合并惡性腫瘤、內(nèi)生殖道結(jié)核結(jié)節(jié)以及合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。各證型組一般資料比較，見(jiàn)表1。經(jīng)Chi-Square檢驗(yàn),各組人數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)單向方差分析，各組年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4組基本情況比較（）

表1 4組基本情況比較（）

組 別寒凝血瘀組濕熱瘀阻組腎虛血瘀組氣滯血瘀組年齡／歲35.62±9.87 36.43±8.53 38.56±10.42 39.48±8.37 n 42 40 48 50病程／月45.52±6.53 40.65±5.68 42.79±8.87 44.67±5.87

1.2 檢查方法 儀器使用西門(mén)子公司Sequoia-512彩色多普勒超聲檢查儀，經(jīng)陰道端掃式腔內(nèi)探頭（探頭頻率5.0～7.5MHz）行120°扇形掃描。檢查時(shí)患者為月經(jīng)干凈后3 d，需排空膀胱，采取膀胱截石位進(jìn)行檢查。將套有避孕套的探頭輕輕放在患者陰道中，觀察子宮、雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，測(cè)量雙附件及盆腔巧克力囊腫數(shù)目、大小，觀察其內(nèi)部回聲及盆腔內(nèi)有無(wú)擴(kuò)張的管狀回聲，測(cè)量其內(nèi)徑及范圍。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)顯示血流情況，并測(cè)量血流速度。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］及我院臨床常見(jiàn)證型，將180例EMS患者分為以下4型：

1.3.1 氣滯血瘀型 主癥：經(jīng)前或經(jīng)行小腹脹痛，經(jīng)前乳房或兩脅脘腹脹痛、拒按，經(jīng)行不暢，夾有血塊。次癥：月經(jīng)先后不定期，塊下痛減；或痛引腰骶，痛甚昏厥，心煩易怒，精神抑郁，舌薄質(zhì)紫暗，邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀。

1.3.2 寒凝血瘀型 主癥：經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，痛處喜溫，經(jīng)量不多，經(jīng)色暗有塊，塊下痛減。次癥：形寒畏冷或面色青白，痛甚嘔惡，大便溏薄，苔薄白質(zhì)暗滯，邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦緊或細(xì)澀。

1.3.3 濕熱瘀阻型 主癥：經(jīng)前、經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱、腹痛，帶下色黃量多。次癥：伴口苦咽干，低熱起伏，大便干結(jié)，性交疼痛，苔薄微黃，舌邊尖紅，或邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦數(shù)。

1.3.4 腎虛血瘀型 主癥：經(jīng)行或經(jīng)后腹痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀。次癥：月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行前后量少淋漓，經(jīng)行量或多或少，或有血塊，不孕，或有孕后容易流產(chǎn)，苔薄質(zhì)暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)而澀。

以上證型診斷時(shí)主癥必備，次癥具備1～2項(xiàng)，參照舌脈即可。

1.4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 采用1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”，根據(jù)EMS的病灶、數(shù)目、大小和粘連范圍等評(píng)分進(jìn)行分期，Ⅰ期（微型）：1～5 分；Ⅱ期（輕型）：6～15 分；Ⅲ期（中型）：16～40 分；Ⅳ期（重型）：＞40 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（Chi-Square檢驗(yàn)）。

2 結(jié) 果

2.1 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較 見(jiàn)表2。寒凝血瘀組卵巢及盆腔囊腫以單發(fā)多見(jiàn)，與其它3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；寒凝血瘀組囊腫大多＜3 cm，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。濕熱瘀阻型囊腫大多3～5 cm，與其它3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大，徑線一般大于5 cm，與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01），與濕熱瘀阻組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較（n，%）

2.3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較 見(jiàn)表3。根據(jù)盆腔靜脈曲張彩色多普勒特征并參照手術(shù)結(jié)果分級(jí)［5］，分為輕、中、重度，輕度：內(nèi)徑 0.50～0.60 cm，血流速度 10～18 cm／s；中度：內(nèi)徑 0.61～0.70 cm，血流速度 8～10 cm／s；重度：內(nèi)徑 0.71～0.78 cm，血流速度3～8 cm／s。各組彩色多普勒超聲檢查，于患者盆腔及雙側(cè)附件區(qū)可探及叢狀、串珠狀暗帶，彩色多普勒顯示為靜脈血流信號(hào)。寒凝血瘀組盆腔靜脈叢大多表現(xiàn)輕度曲張，與其它3組比較具有非常顯著性差異（P＜0.01）；濕熱瘀阻組與腎虛血瘀組盆腔靜脈叢多為中度曲張，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣滯血瘀組盆腔靜脈叢多為重度曲張，與其它3組比較具有非常顯著性差異（P＜0.01）。

表3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較（n，%）

2.4 EMS患者術(shù)中r-AFS分期大多分布在Ⅲ期和Ⅳ期。各組間比較r-AFSⅠ期最多見(jiàn)于寒凝血瘀組，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；r-AFSⅡ期在4組分布未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；r-AFSⅢ期最多見(jiàn)于腎虛血瘀組，與其它3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；r-AFSⅣ期最多見(jiàn)于濕熱瘀阻組與氣滯血瘀組，但二者比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理先采用RXC表進(jìn)行總體數(shù)據(jù)的χ2檢驗(yàn)，各證型之間再兩兩進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，若1／5以上格子的理論數(shù)小于5，則采用Exact Test。

表4 各組術(shù)中r-AFS分期比較（%）

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是西醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥這一病名的記載，但根據(jù)其癥狀和體征將其歸屬于 “痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)病”、“不孕”等疾病范疇，臨床上EMS以痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛、月經(jīng)不調(diào)和不孕等為主要表現(xiàn)，在盆腔疼痛和不孕婦女中本病發(fā)生率高達(dá)60%～80%［6］。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)EMS的病因病機(jī)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)本病與瘀血關(guān)系密切。《諸病源候論》中所述：“血令人腰痛，不可以仰俯，橫骨下有結(jié)氣，牢如石，小腹里急苦痛，深達(dá)腰腹，下攣陰里……月水不時(shí)，乍來(lái)乍不來(lái)，此病令人無(wú)子。”中醫(yī)認(rèn)為“瘀血內(nèi)阻”是本病的主要病機(jī)，也是其病理實(shí)質(zhì)。瘀血停蓄體內(nèi)會(huì)引起一系列病理演變：血瘀于內(nèi)，血不得歸經(jīng)而致月經(jīng)不調(diào)；瘀血停聚，阻滯沖任、胞脈，氣血運(yùn)行受阻，胞脈受阻，兩精不能相合，故不能攝精成孕；瘀血留滯，日久漸成癥。錢(qián)靜等［7］研究了389例子宮內(nèi)膜異位癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)EMS以氣滯血瘀為基礎(chǔ)證，實(shí)證多兼夾寒熱，虛證多為病久及腎，腎虛推動(dòng)無(wú)力而致氣血瘀滯，虛實(shí)常相互夾雜，出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段。根據(jù)EMS的癥狀和體征信息經(jīng)多因素分析可得出l個(gè)共性特征和3個(gè)常見(jiàn)證候，氣滯血瘀反映本病的基本病機(jī)和基礎(chǔ)證候，寒凝、濕熱、腎虛反映本病不同個(gè)體、不同階段病理狀態(tài)和臨床表現(xiàn)，為臨床辨證分型提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：180例EMS患者盆腔囊腫情況比較，寒凝血瘀組以單發(fā)多見(jiàn)（占76.2%），囊腫最大徑線一般小于3 cm（占76.9%），彩超可見(jiàn)盆腔雙附件區(qū)靜脈叢輕度迂曲、擴(kuò)張（83.3%），以上超聲特點(diǎn)與其它3型比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；術(shù)中r-AFS分期多分布在Ⅰ期，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；超聲改變與術(shù)中r-AFS分期基本一致。《素問(wèn)·痹論》曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也”，寒凝血瘀證多由經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛，攝生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居陰冷之地或?yàn)樯渌鶄潞觥駸狃鲎杞M盆腔囊腫最大徑線3～5 cm（占52.6%），與其它3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；彩超可見(jiàn)盆腔雙附件區(qū)靜脈叢大多呈中度迂曲、擴(kuò)張（45.0%），僅與寒凝血瘀型比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。根據(jù)r-AFS分期，Ⅲ、Ⅳ期術(shù)中多表現(xiàn)為盆腔的廣泛粘連、子宮直腸陷凹封閉，卵巢囊腫較大或與周圍臟器（子宮、輸卵管、腸管）致密粘連等。在這樣的內(nèi)環(huán)境下，盆腔血液微循環(huán)障礙長(zhǎng)期得不到解決，蓄積而成瘀血內(nèi)停，瘀積日久耗傷正氣而成虛證，瘀久化熱形成虛實(shí)夾雜。此型臨床有明顯熱證，經(jīng)前、經(jīng)行或經(jīng)后發(fā)熱、腹痛，帶下色黃量多。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大徑線一般大于5 cm，分別占47.8%和54.2%，與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01），與濕熱瘀阻組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中r-AFS分期也多分布在Ⅲ期、Ⅳ期；腎虛血瘀組彩超可見(jiàn)盆腔雙附件區(qū)靜脈叢中度迂曲、擴(kuò)張（52.1%），僅與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。這兩型多見(jiàn)于稟賦不足，腎氣虧損，陽(yáng)氣不足或因房勞多產(chǎn)或?yàn)槿肆魇中g(shù)所傷，血行遲滯致瘀，瘀阻胞宮、沖任，瘀血不去，新血難安，反復(fù)發(fā)作；瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，胞脈閉阻，兩精不能相交，故不孕；瘀血阻滯日久，積結(jié)成癥，故成癥瘕，超聲表現(xiàn)為卵巢巨大內(nèi)膜樣囊腫。氣滯血瘀組彩超可見(jiàn)盆腔雙附件區(qū)靜脈叢重度迂曲、擴(kuò)張（46.0%），與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。現(xiàn)代臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［8］提出，氣滯血瘀證表現(xiàn)為血液有濃黏凝聚傾向，微循環(huán)差，凝血功能亢進(jìn)，血管內(nèi)皮受損和血栓栓塞。彩色超聲能從客觀的角度反映中醫(yī)對(duì)EMS基本病機(jī)的理解。

郎景和［9］認(rèn)為，在位內(nèi)膜能否在子宮腔外的部位黏附、侵襲、生長(zhǎng)，是發(fā)展為EMS的決定因素。形成EMS病灶的干細(xì)胞有可能源自子宮內(nèi)膜基底層，當(dāng)其發(fā)生改變或異常脫落時(shí)，隨著逆流的經(jīng)血進(jìn)入到盆腔，在局部微環(huán)境的刺激和誘導(dǎo)下發(fā)生增殖、分化，從而形成子宮內(nèi)膜異位病灶［10］。其病理表現(xiàn)就是中醫(yī)所指的“瘀”，而“瘀”的形成有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀等。通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)EMS各證型盆腔囊腫及盆腔靜脈叢曲張的情況進(jìn)行比較，寒凝血瘀證在囊腫的大小、盆腔靜脈曲張情況等超聲表現(xiàn)與其它3型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣滯血瘀證盆腔靜脈曲張情況最為嚴(yán)重，與其它3型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于樣本量小，有些指標(biāo)未能得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

目前，EMS中醫(yī)辨證分型尚缺乏客觀化的指標(biāo)，在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面缺乏深入的基礎(chǔ)研究。超聲發(fā)現(xiàn)病變的嚴(yán)重程度與術(shù)中r-AFS分期相一致，超聲有可能作為中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)之一，并可在一定程度上相對(duì)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的盆腔內(nèi)狀態(tài)，為中醫(yī)對(duì)EMS的證型規(guī)律的研究及其辨證論治提供幫助。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：325.

［2］郎景和.EMS的基礎(chǔ)與臨床研究［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：187-188.

［3］湯艷秋，吳燕虹.子宮內(nèi)膜異位癥中醫(yī)藥研究概況［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（11）：75.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：270.

［5］周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：1307-1308.

［6］VINATIER D，ORAZI G，COSSON M，et al.Theories of endometriosis Eur［J］.Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，33（96）：21-34.

［7］錢(qián)靜，王勁松，胡秀明，等.389例子宮內(nèi)膜異位癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（1），7-9.

［8］陳瑾，李榮亨.氣虛血瘀證與循環(huán)系統(tǒng)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)雜志，2003，9（2）：75-77.

［9］郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的深入和發(fā)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（4）：241-242.

［10］李曉川，郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：219-221.