社交焦慮障礙的診斷和治療

〔摘要〕社交焦慮障礙是一種常見并具有潛在性致殘的精神疾病，社交隔絕和社交技巧貧乏可導致青春期的多種問題，包括抑郁、消極的自我評價、孤獨等。文章對社交焦慮的認知治療、行為治療和認知行為治療方法進行了介紹。

〔關鍵詞〕社交焦慮障礙；認知；行為治療

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1671-2684（2013）20-0004-04

一、前言

社交焦慮障礙指對社交場合或在人前表演（操作）存在顯著的、持續的擔憂或恐懼，是一種常見并具有潛在致殘性的精神疾病。社交隔絕和社交技巧貧乏可導致青春期的多種問題，其中包括抑郁、消極的自我評價以及孤獨（Rubin & Stewart，1996）。其他可能結果有物質濫用、持續的學習和就業困難，日漸貧乏的人際關系等。

社交焦慮障礙在兒童青少年中發病率高，危害大。但社交焦慮障礙通常會被誤認為是“害羞”問題而被忽視，再加上社交焦慮障礙者本身就具有回避陌生人和害羞這一特點，不能主動尋求幫助，從而導致社交焦慮障礙患者的診斷治療被延誤。因此，對兒童青少年社交焦慮障礙的診斷與治療進行研究有著重要意義。

二、社交焦慮障礙的臨床特點及診斷

社交焦慮障礙有兩個顯著特征：一是對社交場合存在持續恐懼，當患者暴露于公共場合時會感到極度焦慮；另一個是患者本人能夠認識到這種恐懼是不合理的，但是卻無法控制。一般說來，社交焦慮障礙患者在與自己認識的人相處時社交功能良好，但當他們與陌生人交往或處于自己認為會得到負面評價、會丟臉或困窘的場合中時，就會出現驚恐癥狀。如患有社交焦慮障礙的兒童在有陌生人的場合會哭叫、發脾氣、發冷或退縮等[1]。有學者研究發現，患有社交焦慮的兒童幾乎不能參與傳統的課堂和學校活動，在課堂上會拒絕回答問題或提出問題，拒絕在同學面前講話，拒絕使用公共盥洗室以及在食堂吃飯；避免與同伴交談，拒絕與同學通電話，拒絕參加團體活動，也不愿意邀請朋友一起玩耍；患有社交焦慮的青少年則會拒絕與異性的約會、參加同齡人的社交活動，甚至不愿尋求工作[2-3]。社交焦慮通常有泛化和未泛化兩種形式。社交焦慮未泛化者只有經歷典型性情境時才會感到焦慮，通常只對操作性事件產生恐懼，如害怕或逃避在公眾前的演講等。而社交焦慮泛化者即使在獨處或未被他注視或評論時都會感到痛苦，如參加正常的聚會、維持交談等[4]。

美國精神障礙診斷統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）關于社交焦慮障礙的診斷標準為：（1）處于一種或多種社交或表演場合，如暴露于不熟悉的群體或者有可能被別人仔細觀察時，就會產生顯著而持續的恐懼，認為自己可能會做出一些使人難堪的行為，并為此感到害怕或顯示出焦慮癥狀；（2）處于特定的恐懼場合幾乎總能引起焦慮，可能表現為情境相關型或情境易感型恐懼發作；（3）求助者認識到這種恐懼是過分的或者不合理的；（4）求助者總是回避處于這些社交或者表演場合，如果無法回避則極度焦慮和苦惱；（5）對于這些社交或表演場合所表現出來的回避、焦慮和苦惱，顯著影響求助者的日常生活、學習、工作、社會關系，求助者為自己有這種恐懼癥而感到顯著痛苦和煩惱；（6）年齡小于18歲的求助者，病程持續時間至少六個月以上；（7）這種恐懼或回避的癥狀不是由于某種物質（如藥物濫用、藥物治療）或者某種一般性軀體情況所直接造成的生理作用，也不能歸結于其他精神障礙；（8）如果患有某種生理性疾病或另外一種精神障礙，那么（1）中所表述的恐懼癥狀與生理性疾病或這種精神障礙無關；如果是泛化型則需要滿足絕大部分的社交場合都會引發恐懼（同時可以考慮回避型人格障礙）的診斷。[5]

《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版診斷標準（CCMD-3）認為，社交焦慮障礙是一種以過分和不合理地懼怕社交場合和人際接觸為主的神經癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發作，恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。求助者常伴有自我評價低和害怕批評的特點。[6]

三、社交焦慮障礙的心理治療

社交焦慮障礙作為一種抑制兒童社會交往活動的精神障礙，會損害病人的生活能力和社會功能。如果兒童在早期沒有對之進行有效的治療，會延續到成人期，對個體的身心發展造成很大的影響。目前認知治療技術、行為治療技術、認知行為治療等方法已被廣泛應用于治療社交焦慮障礙。

（一）認知治療（CT）

認知治療理論認為認知抑制是社交焦慮的核心因素。社交焦慮癥患者常常想當然地認為自己不如別人，并且設想別人會給自己負面的評價。社交焦慮障礙患者這種特征在長期實踐中相對穩定下來，形成了條件反射式的認知模式。通過認知治療可以幫助患者辨認并糾正頑固存在于頭腦中的錯誤的、非理性的思維模式，幫助患者建立交往信心、減輕對交往情境或交往對象的恐懼和擔憂。

1.理性情緒療法（REBT）

理性情緒療法的理論基礎是情緒ABC理論。治療師根據ABC理論對社交焦慮患者的問題進行初步分析和診斷，找出其情緒困擾和行不適的具體表現（C），以及與這些反應相對應的誘發性事件（A），并對兩者之間的不合理的信念（B）進行初步分析。通過分析讓患者意識到自己社交焦慮的根源不在于社交情境或交往對象，而在于患者頭腦中對于社交情境或對象的非理性、不合理的認識。然后通過闡釋證明、引導領悟、與不合理信念辯論、RET自助表和合理自我分析報告等技術，改變社交焦慮患者頭腦中歪曲的、不合理的認知，建立起較為正確的、合理的理性信念，從而調節和改善患者的交往行為。

2.貝克（Beck）的認知療法

貝克的認知療法認為，人們如何感覺和行動取決于他們如何感知和建構自己的經驗，要想理解某種具體的情緒體驗或困擾的實質，就必須關注個體對不良事件的想法、假設和信念。同時，他認為個體關于事件的認知是多層次的，存在“認知結構”，從表面到核心依次為自動思維、中間信念和核心信念。

貝克認為改變功能失調的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的、功能失調的思維。咨詢師教給求助者如何通過一種評價過程來確認這些歪曲的、功能性的認知，尤其是那些消極的自動思維。然后治療師開始訓練他們用現實來檢驗這些自動思維，并評估和修正其自動思維及背后的中間與核心信念。因此，在治療過程中，治療師的注意力放在求助者沒有意識到的思維和信念體系的障礙性偏差上，通過矯正這些認知偏差來改變來訪者的情緒和行為。

后來貝克進一步提出了五種具體的認知治療技術：（1）識別自動化思維，這種思維往往是患者意識不到的、在出現不良情緒反應以前就存在的思想；（2）識別認知性錯誤，指患者在概念和抽象性上常犯的錯誤，如任意的推斷、過分概括化、全或無思維等，這些錯誤比自動化思維更難識別；（3）真實性驗證，即將患者的自動性思維和錯誤觀念視為假設，然后鼓勵求助者在嚴格設計的行為模式或情境中對這些假設進行驗證，這一過程是認知療法的核心；（4）去中心化，咨詢師通過創設交往情境，引導和幫助患者記錄他人不良反應的次數，通過客觀事實讓患者意識到自己并不是別人注意的中心；（5）憂郁或焦慮水平的監控，鼓勵患者對自己的憂郁和焦慮情緒加以自我監控，讓患者意識到情緒有一個開始、高峰和消退的過程，人的焦慮水平不會一直持續下去，從而增強患者信心。[7]

3.自我指導訓練

梅臣鮑姆（Meichenbaum）認為個體的自我陳述在很大程度上能夠影響其行為，求助者必須注意自己是如何想的、如何感受的和行動的以及自己對別人的影響，這是行為改變的先決條件。要發生改變，求助者就需要打破行為的刻板定勢，才能在不同的情境中評價自己的行為。梅臣鮑姆也認為痛苦的情緒通常來源于適應不良的想法，但是與REBT不同的是，自我指導訓練更注重幫助求助者察覺他們的自我談話。

自我指導訓練治療過程包括教會求助者進行自我表述以及訓練他們矯正自己的行為，從而使他們能更有效地應對所遇到的情境。自我指導訓練包括三個階段：第一，自我觀察，這一過程主要是求助者學習如何觀察自己的行為，尤其是適應不良的行為，要讓來訪者愿意和有能力自我傾聽。第二，開始新的內部對話，引導和幫助來訪者察覺他們的自我談話，鼓勵來訪者將他們的內部對話外化，然后改變這些內部對話對他們自己的指導作用。通過增加對適應性自我對話的應用，使社交焦慮患者消極的自我對話內容變得積極，能夠識別和處理對自己的負性判斷。第三，學習新的技能，教給求助者一些更有效的在現實生活中可以應用的技能，并且觀察和評估它們的結果。

此外，治療師還要鼓勵患者經常使用正性的自我表達和評價陳述，并使用積極的自我指導來促進自己的社交表現。

（二）行為療法

無論是經典條件作用原理還是操作性條件作用原理都認為，強烈恐懼和焦慮的過敏反應是求助者習得的結果。按照行為主義的解釋，求助者最初產生社交焦慮是因為在特定的社交場合對與人交往感到不能應付、不能控制時發生的。由于條件刺激的泛化作用，其他與最初社交刺激沒有明顯聯系的情境也能誘發社交焦慮，這就形成廣泛性社交焦慮障礙[8]。因此，個體可以通過學習來消除已習得的不良或不適應行為，也可以通過學習獲得所缺少的適應行為。常見的行為療法有：暴露療法、社交技能訓練和應用性放松。

1.社交技能訓練（SST）

社交技能訓練是應用最為廣泛的社交焦慮干預手段。其理論假設來自兩方面：一是兒童青少年之所以表現出社交焦慮，是因為他們缺乏必要的人際交往技能，如果幫助兒童掌握這些技能，就可以有效改善社交焦慮（Greco & Morris，2001）。另外，也可能由于社交焦慮患者回避社會交往，從而缺乏社交技巧，這又反過來加重了對社會交往的恐懼，形成了惡性循環。通過進行社交技巧訓練，可以幫助患者學會如何與他人相處、建立友誼，從而打破這種惡性循環。[9]

社交技能訓練主要是對言語、非言語溝通手段及情緒表現和識別能力進行培養，讓社交焦慮患者學習和掌握一些應對社交恐懼的基本社交技巧。具體內容包括如何積極傾聽，如何開始、繼續和結束談話，如何提出和回應他人的批評與拒絕及如何表達情感和觀點等。常用的社交技能訓練方法有示范、練習、指導、小組討論、反饋與強化等。社交技能訓練的具體內容和開展形式在不同研究中各不相同。但無論具體訓練程序如何，都要包含兩點：一是直接教授社會技能，并經常提供練習機會；二是當個體正確運用這些技能時，要給予及時強化（Christensen，Young & Marchant，2007）。

2.暴露療法

暴露療法是建立在行為理論基礎上的，是用來治療恐懼和其他負性情緒反應的一類行為方法。暴露療法認為條件性焦慮是社交焦慮癥的根源，是習得的反應，重復的暴露練習可以使個體逐漸適應或減輕對社交情境的焦慮程度。它通過嚴格的環境控制，引導求助者進入有助于問題解決的情境中，使之逐漸耐受并適應的治療方法。暴露療法的實施程序包括：首先，讓患者暴露于能引發其焦慮的社交情境中，讓患者不回避自己的痛苦而進入所恐懼的情境并堅持下來，以使其體驗到的焦慮自然緩解（習慣化）；其次，暴露提供給患者一個機會，練習一些社交情境中所需要的行為技巧；最后，暴露可以讓患者檢驗他們的非理性信念是否真實。

（三）認知行為治療（CBT）

認知行為療法（CBT）被證明是用于治療社交焦慮障礙最好的心理治療方法，其療效優于單獨的認知治療、教育支持治療和藥物安慰劑。它包括很多不同的技術，如應用性放松和社交技能訓練等。其理論假設焦慮中有認知、情緒和行為三個成分，認知過程決定著行為的產生，同時行為的改變也可以影響認知的改變。認知和行為相互作用的關系在一些人身上常表現出了惡性循環，即錯誤的認知觀念會導致不適應的情緒和行為，而這些情緒和行為也會反過來影響認知過程，給原來的認知觀念提供證據，使之更加鞏固和隱蔽，使問題越來越嚴重。[10]

認知行為療法的具體治療策略如下：（1）介紹社交焦慮認知行為模式和治療原理，讓患者認識到焦慮是一種正常的情緒體驗，是健康的反應；同時，還要幫助患者了解社交焦慮障礙的發生和發展過程，暴露練習的機制及其如何進行。（2）進行低生理喚醒和身體癥狀的放松訓練，如肌肉群、呼吸的調整和放松。（3）認知重組，幫助患者認識到自己的情緒問題源于自己的認知建構方式，學會用正確、理智的觀念來代替頭腦中不現實和非邏輯的認知。（4）針對社交回避行為進行系統的分級暴露訓練。通過讓社交恐懼癥患者暴露于引發焦慮反應的情境，使其運用已經學會的交往技能、放松技巧和認知策略。（5）進行在學校和家庭建立良好人際關系的社會技能訓練。（6）進行提高應激能力的意外事件管理訓練。（7）進行在家中和學校的鞏固訓練，制定詳實的防御計劃并將治療中習得的技能概念化形成系統的結構以應對未來實際生活中的真實情境。在治療結束之前，治療師還將采取一些措施，以幫助患者應對可能的復發，包括再次評估患者癥狀，確定對于患者而言的“危險”情境，逐步減少指導，讓患者制定一份自助計劃。[11]

另外，諸多研究證明，家庭環境與社交焦慮的病因和癥狀的持續時間有很大關系，父母的一些做法和態度會導致兒童回避社交活動，父母的焦慮障礙會妨礙兒童社交焦慮治療的進展[12]。因此，在社交焦慮的心理治療過程中，父母的參與也很重要。治療師要鼓勵社交焦慮患者的父母改善自己的行為，并就如何引導兒童交往對父母進行培訓，以改善他們對孩子癥狀的不良影響。父母還要注意在兒童的成長早期用心照顧和撫養孩子，建立安全的親子依戀；尊重和關愛孩子，及時滿足孩子心理和情感上的需求，培養兒童對人際交往的信任、勇氣，以預防和減少社交焦慮障礙的產生。

參考文獻：

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[12]Allen AT，Leonard H，Swedo SE.Curret Knowledge of medications for the treatment of childhood[J].anxiety disords，1995，34：976.

（作者單位：江蘇教育學院，邳州，221300）

編輯 / 楊 怡 終校 / 于 洪