兒童慢性腎臟疾病的防治

什么叫慢性腎臟疾病

美國腎臟病基金會在2002年公布的腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南中，將有下列情況之一者定義為CKD：

1、腎臟損害（功能或結(jié)構(gòu)異常）時間≥3個月，有以下一項或多項表現(xiàn)，定義為腎臟損害：血或尿液異常；影像學(xué)檢查異常；腎活檢異常。

2、腎小球濾過率（GFR）<60 ml/min/1.73m2，時間>3個月，無論有或無上述腎臟損害證據(jù)。

怎樣判斷CKD的嚴(yán)重程度

目前采用腎小球濾過率（GFR）來判斷CKD的嚴(yán)重程度。依據(jù)GFR的數(shù)值將CKD分成5期。

Ⅰ期：GFR≥90 ml/min/1.73m2，此期一般腎功能是正常的；

Ⅱ期：GFR 60～89 ml/min/1.73m2，腎功能有輕度下降；

Ⅲ期：GFR 30～59 ml/min/1.73m2，腎功能中度下降；

Ⅳ期：GFR 15～29 ml/min/1.73m2，腎功能嚴(yán)重下降，處于此期的病人需要做換腎或透析的準(zhǔn)備；

Ⅴ期：GFR <15 ml/min/1.73m2，意味著腎衰竭，需要換腎或透析治療。

如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷CKD

由于腎臟疾病的發(fā)病比較隱蔽，造成了大量病人貽誤就診最佳時機(jī)。很多病人在有明顯的腎臟病臨床表現(xiàn)才就診，往往腎臟的損害比較重了，逆轉(zhuǎn)疾病常常非常困難。因此，必須重視腎臟病的早期診斷，尤其是兒童，因為小兒腎臟病大多數(shù)可以治愈，但由于有一部分兒童家長對腎臟的一些輕微的損害癥狀不以為意，因而延誤治療或治療方法不當(dāng)使病情遷延、反復(fù)，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

因此，給予腎臟病患兒早期診斷非常重要。可以從以下幾個方面幫助我們早期發(fā)現(xiàn)腎臟病：

1、母孕期開展產(chǎn)前B超檢查、羊水檢查，以期發(fā)現(xiàn)某些腎臟畸形或腎臟先天性、遺傳性疾病。

2、兒童常規(guī)進(jìn)行尿的檢查，每年至少查尿2次，常規(guī)尿的檢查與檢查孩子的生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況，心、肺功能具有同等重要的意義。

3、當(dāng)小兒患有某些容易損傷腎臟的全身性疾病時，如猩紅熱、扁桃體炎、皮膚感染、過敏性紫癜等，應(yīng)在病后6個月內(nèi)定期到醫(yī)院查尿以及時發(fā)現(xiàn)腎損害。

4、其它高危因素：如家族中有多囊腎或其他遺傳性腎臟病史、低出生體重兒、高血壓兒童、糖尿病兒童、結(jié)締組織疾病兒童等，均應(yīng)該有計劃檢查腎臟。

如何延緩或阻止兒童CKD進(jìn)入慢性腎衰竭

休息

對于有明顯水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥、肉眼血尿、大量蛋白尿的孩子應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，休息可以減低機(jī)體的能量消耗、降低腎臟的代謝負(fù)荷。

但是孩子生性好動，即使關(guān)在家里，也不會老老實實靜臥，故應(yīng)有專人看管，限制活動。對于僅有鏡下血尿或輕度蛋白尿的孩子，可以恢復(fù)上學(xué)，但須避免體育運(yùn)動及劇烈活動。

飲食與營養(yǎng)

食鹽 很多家長最為關(guān)心的是鈉鹽攝入問題。這里有一個誤區(qū)，大多數(shù)人認(rèn)為一經(jīng)診斷為腎臟疾病，就應(yīng)該不吃食鹽（氯化鈉），很多家長購買“代鹽”替換食鹽，而代鹽的主要成份為氯化鉀，長期不吃食鹽容易導(dǎo)致低鈉血癥，嚴(yán)重者危及生命。對于無明顯水腫和高血壓、而腎功能又正常的CKD孩子不必限制食鹽，飲食結(jié)構(gòu)稍清淡即可。對于有明顯水腫和高血壓的孩子須限制水分和鈉鹽攝入，以減輕機(jī)體水、鈉潴留，一般每日攝入食鹽1～3克為宜。

蛋白質(zhì) 兒童處于生長發(fā)育期，對于蛋白質(zhì)的需求較高，而疾病本身又限制了蛋白質(zhì)的攝入，故需要制定合理的飲食結(jié)構(gòu)譜。

我們首先來談一談蛋白質(zhì)攝入的誤區(qū)。一種家長認(rèn)為患CKD的孩子，尿中蛋白質(zhì)丟失，營養(yǎng)較差，故竭盡所能讓孩子每天攝入大量的肉、魚、牛奶等蛋白質(zhì)食物，這樣常加重腎臟負(fù)荷而影響腎臟病病情的控制。另一種家長過度限制蛋白質(zhì)的攝入，使得機(jī)體呈負(fù)氮平衡而造成孩子生長發(fā)育遲緩、機(jī)體免疫力低下，對健康不利。

正確的攝入蛋白質(zhì)的方法是要依據(jù)孩子的不同情況來調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。一般認(rèn)為，腎功能正常的CKD患兒應(yīng)該攝入正常量蛋白質(zhì)，即每日每公斤體重1克。當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時，需要限制蛋白攝入量，一般限制在每日每公斤體重0.6克左右，而且要選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、新鮮瘦肉及魚等。豆腐、豆類制品等植物蛋白屬非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，其比例不應(yīng)超過蛋白質(zhì)總?cè)肓康娜种弧?/p>

熱量 患CKD的孩子必須保證每日進(jìn)食的食物能產(chǎn)生足夠的熱量。熱量最好能達(dá)到每日每公斤體重146.5千焦，每克碳水化合物及蛋白質(zhì)能產(chǎn)熱16.74千焦，每克脂肪能產(chǎn)熱37.7千焦。如熱量不足，蛋白質(zhì)將同碳水化合物及脂肪一樣，被作為燃料氧化產(chǎn)熱，而不能分解成氨基酸，被再利用合成自身蛋白質(zhì)。足夠的熱量的維持可以通過適當(dāng)增加飲食中碳水化合物如小麥淀粉、藕粉及食糖，及植物油來做到。

除了蛋白質(zhì)、熱量的補(bǔ)充外，還需要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡V物質(zhì)、微量元素、蔬菜及水果。在治療過程中應(yīng)該定期監(jiān)測孩子的營養(yǎng)情況，包括體重、精神狀態(tài)、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。盡可能維持血漿白蛋白>40g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白>2g/L。

藥物治療

多種兒童CKD是以糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療為主，對于這些藥物的使用必須在兒童腎臟專科醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。長期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、生長發(fā)育障礙。細(xì)胞毒藥物可導(dǎo)致免疫力低下、肝腎功能損害、骨髓抑制等副作用，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測。還有免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑、抗凝藥物、腎素-血管緊張素抑制劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑、中草藥等，須注意藥物間的相互作用及對腎臟的毒副作用。