乙肝：控制較易消滅很難

抗病毒治療適應證

主要是具有HBV復制、肝功能異常的慢性乙肝（包括HBeAg陽性慢性乙肝和HBeAg陰性慢性乙肝），具有HBV復制的乙肝肝硬化（包括代償期肝硬化和失代償期肝硬化），以及某些特殊患者（如接受化療的HBV感染者、肝移植患者等）。

HBeAg陽性慢性乙肝，如為慢性HBV感染急性發病，也可先觀察3～6個月，部分患者可能出現HBeAg自發性血清學轉換而免于抗病毒治療。攜帶者，不論是慢性HBV攜帶者（HBVDNA陽性），還是非活動性HBsAg攜帶者都不適合抗病毒治療。

年齡偏大（40歲以上）的慢性HBV攜帶者應爭取做肝組織學檢查，如發現有明顯炎癥或肝纖維化，也應及時作抗病毒治療。

選藥原則

要綜合考慮藥物的療效、安全性和患者病情、經濟承受能力，慎重選藥。我國已批準用于抗病毒治療的藥物包括普通干擾素、聚乙二醇干擾素和拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等6種，都已列入醫保藥物目錄。

干擾素更適用于HBeAg陽性、且年輕的患者，有條件的爭取用聚乙二醇干擾素相對方便（一周1針），但價格明顯高于普通干擾素。

4種口服抗病毒藥中，恩替卡韋具有強效、低耐藥的優點，相對更適合于HBeAg陰性慢性乙肝的長期治療，但價格也偏貴。其他3種抗病毒藥各有優點，如替比夫定既強效，又在部分病例中HBeAg陰轉率較髙，妊娠期使用相對較安全；阿德福韋的耐藥率較低，更是上述藥物耐藥后的有效聯合治療必需藥物。拉米夫定是首個口服抗病毒藥，在我國應用已逾10年，證明非常安全有效（包括妊娠期），縱然有較高耐藥率，但早期顯效病例長期使用5年以上不耐藥的也仍有相當比例，且價格相對低廉，故已經使用且早期治療有效者，不應輕易更換，也不推薦無原則聯合治療，以免增加不必要的經濟負擔。

療程

干擾素的療程一年左右，4種口服藥都需長期治療，療程應在2年以上（我國指南建議：HBeAg陽性慢性乙肝至少2年；HBeAg陰性慢性乙肝至少2年半），過早停藥復發率很高，即使按指南要求達標（如HBeAg陽性慢性乙肝同時實現了HBVDNA轉陰、ALT復常和HBeAg血清學轉換后鞏固1年）后停藥，仍有復發可能。

但長期治療并非意味一概終生治療。正因為慢乙肝抗病毒治療后復發常見，因此各國指南對療程的表述不一。適當延長療程是必要的。尤其是HBeAg陰性慢性乙肝，若HBsAg持續高濃度則更需長期治療。

我們的經驗是：如患者年輕，原來病情不重，治療應答良好的，可擇期試停，如見HBVDNA回升及時復治。發現有一部分病人會穩定1～2年甚至更長，這至少減輕了負擔。所以我們建議從實際出發。年輕人盡量爭取有限療程；中年人要長期治療；年齡大的，尤其是肝硬化患者原則上終身治療。

重視監測和藥物不良反應

抗病毒規范治療要求從治療前、治療期間至停藥后都必須進行相關項目的監測，以保證科學、合理用藥，及時發現可能出現的藥物副作用（如CK升高、乳酸酸中毒、肌病、腎功能改變等）需及時處理；按治療路線圖，對原發無應答、療效欠佳，以及耐藥病例，均應早發現、早處理。

我國從2005年正式頒布《慢性乙肝防治指南》以來全面推行乙肝規范治療，實踐證明，凡接受抗病毒規范治療的乙肝患者，大多在有效抑制病毒復制后，肝功能自然復常，病情穩定好轉，生活質量明顯改善。目前的問題是，一方面抗病毒規范治療還不夠普及，有的醫生還習慣用傳統方法，或是所謂“陽轉陰新療法”，貽誤了病人合理醫療；另一方面，又有的醫生，則是將抗病毒藥盲目用于不適合治療的攜帶者，特別是非活動性乙肝表面抗原攜帶者，顯然是過度醫療。