奧美拉唑與腦卒中相關性肺炎的關系研究

[摘要]目的 探討無法進食經鼻飼的急性腦卒中患者給予奧美拉唑后胃液pH值、胃腔細菌定植情況以及對應激性消化道潰瘍、卒中相關性肺炎（SAP）的影響。 方法 90例患者依據奧美拉唑應用時間隨機分為三組，每8小時抽取胃液，測pH值及潛血試驗。留取胃液、深部痰行細菌培養。 結果 三組胃液pH值、各組SAP發生率差異有統計學意義；三組應激性潰瘍的發生率差異無統計學意義。90例患者中31例發生胃腔細菌定植，三組差異有統計學意義。胃腔細菌定植患者pH值與無細菌定植患者胃液pH值差異有統計學意義；發生胃腔細菌定植細菌主要為革蘭陰性桿菌；17例SAP患者痰細菌培養主要為革蘭陰性桿菌。17例SAP患者pH值與非SAP患者胃液pH值差異有統計學意義；急性腦卒中鼻飼患者，應用奧美拉唑時間延長，胃液pH增加，胃腔細菌定植增多，SAP發生率增加，應激性潰瘍發生率下降。結論對于急性腦卒中患者應選擇應用奧美拉唑時間，需監測胃液pH值，使胃液pH值保持適當范圍。

[關鍵詞] 奧美拉唑；胃液pH值；卒中相關性肺炎

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）30-0044-03

急性腦卒中常并發應激性潰瘍，引起消化道出血。抑酸劑可有效預防該并發癥，是提高急性腦卒中患者救治的重要措施之一，但抑酸劑的使用引起胃液pH值升高，破壞了胃內酸性環境，影響了其對胃內細菌定植的防御功能。如何應用抑制劑奧美拉唑，使其降低應激性潰瘍出血的發生率，而又不提高腦卒中相關性肺炎的發生率，是目前急性腦卒中患者治療的問題之一，本研究觀察應用不同時間奧美拉唑，行胃液pH值、胃液潛血、胃液細菌學、痰細菌學檢測，并對結果進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年 1月～2012年 9月在開封市第二人民醫院神經內科住院患者，符合第四屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[1]并經CT或MKI證實確診為急性腦卒中，不能正常進食（有意識障礙或無意識障礙但吞咽困難），需留置胃管鼻飼患者，其中男 63例，女 27例，平均年齡（65.7±5.47）歲，發病時間3～24h，平均住院時間（16.6±3.5）d。

1.2剔除標準

入院72 h內死亡或自動出院者；72 h內建立人工氣道、機械通氣患者；同時伴有明顯消化系統疾病，如慢性胃炎、膽囊炎、消化道潰瘍者；伴有嚴重肺腎功能不全、有自身免疫性疾病史及惡性腫瘤病史者。

1.3方法

依據奧美拉唑針（廠家：海南中化聯合制藥股份有限公司，規格：60mg，國藥準字號：H20090233）根據應用時間分為三組，分別應用奧美拉唑（40mg、靜滴、q12h），第1組連用了3d，第2組連用7d，第3組連用9d。各組在入選時不得預防性應用抗生素治療。各組在年齡、性別、既往史、NIHSS評分等差異無統計學意義。

1.4標本采集

每8小時取胃液，用pH精密試紙測定胃液pH值并查潛血試驗。第1、2、3、7、9天留取胃液標本、深部痰行細菌培養，嚴格按照無菌原則完成留取標本操作，標本于30min內送檢。細菌培養和分離鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[2]。

1.5卒中相關性肺炎臨床診斷標準[3]

卒中后胸部影像學發現新或進展性病變，同時合并2個以上臨床癥狀：體溫≥38℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺實變體征和（或）濕啰音；白細胞≥10×109/C或≤4×109/C，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病。

1.6統計學方法

所有數據納入SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析；計數資料相對數表示，采用χ2檢驗；P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組卒中相關性肺炎、應激性潰瘍發生率

三組卒中相關性肺炎發生率為2例（6.7%）、5例（16.7%）、10例（33.3%）；三組各總體率無明顯差異（χ2 =2.700，P = 0.253）；3d組與9d組比較有顯著性差異（χ2 =5.104，P = 0.021），其余組間無明顯差異。三組應激性潰瘍發生率為8例（26.7%）、3例（10%）、1例（3.3%），三組總體率有顯著差異（χ2 =9.232，P = 0.010）；各組之間相比無明顯差異（P > 0.05）。見表1。

表1 三組SAP及應激性潰瘍發生率[n（%）]

2.2 三組胃液pH值與胃腔細菌定植情況

三組胃液pH值為3.65±1.32、4.18±1.15、4.67±1.06；三組總體有顯著差異（F = 19.62，P = 0.000）；各組之間均有差異（P = 0.000），三組胃腔細菌定植例數為4（12.9）、10（32.3）、17（54.8）；三組總體有顯著差異（χ2=12.496，P = 0.001）；3d組與9d組比較有顯者差異（χ2=10.549，P = 0.000）；其余各組之間無明顯差異。見表2。90例患者中，31例發現定植菌，59例未檢出定植菌，存在胃腔定植菌患者胃液pH值（4.36±1.03）與無定植菌患者胃液pH值（4.03±1.51）比較有顯著差異（χ2=14.92，P = 0.041）。

表2 三組胃液pH值 細菌定植例數 比較

2.3 三組胃腔定植菌、SAP病原菌、SAP患者胃液pH值情況

90例患者31例存在胃腔細菌定植，共分離菌株36株，其中革蘭陰性桿菌21株（58.3%），以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞桿菌，鮑曼 不動桿菌為主。革蘭陽性菌6株（16.7%），以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主，厭氧菌3株（8.3%），真菌5株（16.7%）。3d組主要為革蘭陽性菌、厭氧菌為主，9d組以革蘭陰性菌為主。90例患者中17例（18.9%）發生SAP，其中胃腔細菌定植者12例（70.6%），無定植菌者5例（29.4%），二者有顯著差異（χ2 =10.233，P=0.000）。17例SAP患者痰培養出病原菌21株，其中革蘭 陰性桿菌10株（47.6%），以大腸埃希桿菌、銅綠假單胞桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌為主；革蘭 陽性菌6株（28.6%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主，真菌3株（14.3%），厭氧菌2株（9.5%）。3 d組主要為革蘭陽性菌。9 d組以革蘭陰性菌為主。17例SAP患者胃液pH值（4.38±1.06）與73例非SAP患者胃液pH值（4.05±1.13）比較有顯著差異（F=15.22，P=0.036）。

2.4 治療轉歸

90例患者中好轉出院84例，死亡6例，其中死于肺炎3例，再次顱內出血2例，大面積腦梗死腦疝1例，三組比較無明顯差異。住院時間3d組（15.2±3.6） d，7d組（15.9±2.4）d，9d組（17.1±4.2）d。三組住院時間總體比較無明顯差異。但3d組與9d組住院時間比較有統計學意義 （P < 0.05）。

3 討論

卒中相關性肺炎是由德國學者Hilker 在對急性卒中患者肺炎發生率及其危險因素進行了大量前瞻性研究于2003年首次提出[4]。2010年國內神經科、呼吸科、感染科等專家達成共識，確立卒中相關性肺炎的定義、診斷標準、治療方案。卒中相關性肺炎（SAP）發生率高，影響患者神經功能恢復，延長住院時間，是導致病人死亡的重要原因之一。卒中相關性肺炎的發生與多因素有關，患者因素有高齡、卒中嚴重程度、意識水平、糖尿病、低蛋白血癥、吞咽困難等，醫源性因素有人工氣道、機械通氣、抑酸劑及鎮靜劑的使用等。本研究患者因素無明顯差異，所有患者均未建立人工氣道、未機械通氣情況下研究抑酸劑的應用與卒中相關性肺炎的關系。急性卒中患者常并發應激性消化道出血，在治療過程中為預防和治療應激性潰瘍常選用抑酸劑，有利于止血和預防再出血[5]。奧美拉唑為質子泵抑制劑，特異性作用于胃壁細胞質子泵，直接抑制H+-K+-ATP酸活性，能顯著地抑制胃酸分泌，抑酸作用強，利于應激性潰瘍愈合及預防，降低應激性潰瘍出血發生率[6]。正常情況下，胃液pH值約為0.9～1.5，胃液中鹽酸可殺死隨食物進入胃內的細菌，研究表明，抑酸劑的應用使胃液的pH值升高，破壞了胃內的酸性環境，降低了胃液的殺菌能力，使胃內致病菌定植增生[7]。鼻飼管的留置使食道相對關閉不全，減弱了咽反射，同時破壞了食道括約肌的屏障功能，增加細菌向咽喉部移行，胃內定植的細菌易反流至口咽部進入氣道，導致SAP的發生[8，9]。本研究顯示，奧美拉唑應用時間延長，胃液pH值升高。存在胃腔細菌定植者胃液pH值明顯高于無細菌定植者，二者差異顯著。9d組發現胃腔定植菌的發生率17例（54.8%），明顯高于3d組，二者有顯著差異，說明隨著奧美拉唑應用時間延長，出現胃腔細菌定植者增多。SAP患者胃液pH值明顯高于非SAP患者，二者差異顯著。9d組SAP患者10例（33.3%），明顯高于3d組，二者有統計學意義，說明奧美拉唑應用時間延長，增加SAP發生率。本研究顯示，胃液定植菌革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等）占病原菌總數58.3%，分析胃腔定植菌與SAP的疾病原菌關系可見，17例SAP患者疾病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占病原菌總數47.6%，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等為主，二者具有高度一致性，與相關性研究報道相符[10，11]。

綜上所述，對于急性卒中患者應盡量減少使用抑酸劑[3，12]。需要使用抑酸劑時，要密切監測胃液pH值。本研究顯示無定植菌胃液pH值為（4.03±1.51），非肺炎胃液pH值為（4.05±1.13），與文獻報道一致，監測胃液pH值能維持在適當范圍，最好pH值不超過4.0[13，14]。既達到抑酸目標，又不增加胃內細菌定植，使應激性潰瘍和卒中相關性肺炎發生率均下降。

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（收稿日期：2013-07-15）