喉癌術后并發咽瘺的影響因素分析及護理策略

[摘要] 目的 分析影響喉癌術后并發咽瘺的危險因素，探討針對性護理策略。 方法 收集248例喉癌手術患者完整臨床資料，依據術后是否并發咽瘺分析影響因素，總結護理策略。 結果 不同年齡、不同臨床分期、是否合并糖尿病、不同營養狀況的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05）。不同手術方式、是否術前放療、是否術前氣管切開、不同手術時間、是否頸部淋巴結清掃的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05）。是否術后并發感染、不同鼻飼時間、是否咳嗽、營養支持是否達標的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05）。術前營養狀況、術前放療、頸部淋巴結清掃、術后并發感染是術后并發咽瘺的獨立危險因素（P均<0.05）。 結論 喉癌患者術后并發咽瘺與疾病、手術、術后多種因素有關，營養狀況差、術前放療、手術范圍大及感染等是主要的因素，積極針對相關因素實施預防護理，對降低術后并發咽瘺，改善預后有重要意義。

[關鍵詞] 喉癌；并發癥；咽瘺；相關因素；臨床護理

[中圖分類號] R739.65 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0029-03

Laryngeal cancer postoperative pharyngeal fistula factors and nursing strategy

ZHOU Yangping1 ZHAO Ming2

1.Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital ，Hangzhou 310022，China； 2.ENT， the Second Hospital of Jilin University， Changchun 130641， China

[Abstract] Objective To analyze the impact of laryngeal cancer postoperative pharyngeal fistula risk factors，discuss specific care policies. Methods A total of 248 cases of laryngeal cancer patients undergoing complete clinical data，based on analysis of postoperative pharyngeal fistula complicating factors， summed care policies. Results Different ages，different clinical stages，whether diabetes，different nutritional status of patients the incidence of postoperative pharyngeal fistula，the differences were statistically significant（P < 0.05）.The difference of different surgical approach，whether preoperative radiotherapy，whether preoperative tracheotomy，different operative time，whether cervical lymph node dissection，the different ways of postoperative drainage pharyngeal fistula rate were statistically significant（P < 0.05）.The difference of whether postoperative infection，different feeding time，whether coughing，whether the target of nutritional support in patients with postoperative pharyngeal fistula rate were statistically significant（P < 0.05）.Preoperative nutritional status，preoperative radiotherapy，neck dissection，postoperative pharyngeal fistula postoperative infection were independent risk factors（P < 0.05）. Conclusion Postoperative laryngeal and pharyngeal fistula disease，surgery，a variety of factors，poor nutritional status，preoperative radiotherapy，surgery range and infection are the main factors，positive factors for the implementation of preventive care，right reduce postoperative pharyngeal fistula and improve the prognosis are important.

[Key words] Larynx； Complications； Pharyngeal fistula； Related factors； Clinical care

咽瘺主要是由于唾液在手術切口皮下組織貯積，感染后形成膿液，皮膚破潰形成使下咽、食管腔和外界相通的竇道、咽內容物經此外溢成瘺，是喉癌術后常見的并發癥，發生率為6%～38%[1，2]，嚴重影響患者的預后及身心健康。咽瘺的形成受多方面的因素的影響，預防咽瘺需要明晰相關因素并加以干預。本研究對我院收治的248例喉癌術后患者臨床資料進行回顧性分析，研究患者疾病、手術及術后各種因素與咽瘺發生的關系，探討護理預防措施，為臨床預防咽瘺提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年4月～2013年2月我院喉癌手術患者248例，男209例，女39例，年齡38～86歲，平均（61.92±12.73）歲，全喉切除術157例，喉部分切除術91例。頸淋巴結清掃112例。臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期78例，Ⅲ期94例，Ⅳ期54例，淋巴結轉移103例。術后發生咽瘺39例，男37例，女2例，年齡43～84歲，出現咽瘺時間為術后3～16 d。

1.2分析方法

收集全部患者年齡、合并癥、病理分期、術前處理、手術方式、手術時間、營養狀況、術后處理、術后并發癥等相關因素。

1.3統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，喉癌術后并發咽瘺的獨立危險因素采用多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1喉癌術后并發咽瘺疾病因素分析

不同年齡、不同臨床分期、是否合并糖尿病、不同營養狀況的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05），疾病因素均與術后咽瘺發生有關，見表1。

表1 喉癌術后并發咽瘺疾病因素分析

2.2喉癌術后并發咽瘺手術因素分析

不同手術方式、術前是否放療、術前是否氣管切開、不同手術時間、是否頸部淋巴結清掃的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05），手術因素均與術后咽瘺發生有關， 見表2。

表2 喉癌術后并發咽瘺手術因素分析

2.3喉癌術后并發咽瘺術后因素分析

是否術后并發感染、不同鼻飼時間、是否咳嗽、營養支持是否達標的患者術后咽瘺發生率比較，差異均有統計學意義（P均<0.05），術后因素與咽瘺發生有關， 見表3。

表3 喉癌術后并發咽瘺術后因素分析

2.4喉癌術后并發咽瘺危險因素分析

將疾病、手術、術后各有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，術前營養狀況、術前放療、頸部淋巴結清掃、術后并發感染是術后并發咽瘺的獨立危險因素（P均<0.05）， 見表4。

3討論

咽瘺的發生與局部感染性炎癥密切相關，患者自身免疫功能及外界刺激是主要的原因，貫穿整個圍術期的疾病因素、手術創傷因素及術后康復因素可能參與咽瘺的形成和發展。本研究的單因素分析結果顯示，所納入的4項疾病因素、5項手術因素和4項術后因素均與咽瘺發生有關，結果均有統計學意義。年齡≥60歲的老年患者，自身身體機能衰退，抵御感染的能力差[3]；喉癌的發生導致免疫功能明顯下降，并隨著癌癥臨床分期的增加，腫瘤大小、侵襲范圍及轉移的增加，病情加重，患者免疫功能、抵抗力及恢復能力均降低，因此臨床分期越高術后發生并發癥風險更高[4]；糖尿病是內分泌系統紊亂疾病，導致免疫功能降低，糖尿病患者并發感染的風險高，因此，合并糖尿病的喉癌患者術后并發癥發生風險隨著增加；癌癥是消耗性疾病，患者身體機能和營養狀況隨著腫瘤的發展迅速惡化，喉癌患者吞咽功能嚴重受損，腸內營養難以進行，腸外營養往往難以不足體內營養缺乏，因而喉癌患者營養狀況較差，手術前患者營養狀況差，機體對創傷的修復和抵抗感染能力減弱[5]，因此，在本研究中年齡、臨床分期、合并糖尿病及營養狀況均與術后并發咽瘺相關。

手術本身對喉部及周圍組織器官的創傷將破壞局部的組織功能，增加術后并發癥的發生。全喉切除術切除范圍較喉部分切除大，創面大，失血風險高，局部組織缺血明顯，功能紊亂更為顯著，喉癌晚期腫瘤體積較大，淋巴結轉移發生率高，常需進行全喉切除術并頸部淋巴結清掃，因而，皮下組織游離等創傷波及頸部大范圍組織，給術后局部預后帶來難度，也增加了術后并發癥的發生風險，同時由于手術難度大，耗時增加，組織缺血情況加重，對局部恢復產生不良影響[6-7]。部分患者可能在術前進行放射治療，放射線對腫瘤組織產生殺滅作用的同時可能灼傷周圍正常組織，導致術前局部組織已經存在損傷，加之手術所致創傷，術后并發癥發生可能性增加[8]。以上手術因素均與術后咽瘺發生相關，手術范圍大、時間長、術前放療和引流不暢都是導致咽瘺發生的原因。

術后是喉癌圍術期護理的關鍵，由于喉部組織缺失，術后無法進行正常口腔咀嚼吞咽，為進行腸內營養，保護胃腸道功能，鼻飼是常規措施，在圍術期加強健康教育，對象以家屬和患者為主，疏導其不良情緒，配合術后鼻飼，適當延長鼻飼時間。鼻飼時間長短反應了患者開始自主進食時間，鼻飼可以避免因自主進食導致的創面污染、嗆咳、食物殘渣潴留，因此過早的自主進食不利于局部組織恢復，增加感染發生咽瘺的可能[9]，術后積極維護導管清潔，避免定植感染和交叉感染，同時應維持有效的引流負壓，避免液體在引流管或引流球中蓄積發生阻塞或減小負壓[10]；氣道和口腔相連，咽喉部是重要的樞紐，在喉癌術后，咽喉部的損傷介于口腔和氣道之間，致病菌易發生轉移遷徙，導致咽喉切口部位的感染，加強口腔護理和氣道護理將有效防止致病菌的滋生，減少感染幾率，術后為避免咳嗽引起分泌物污染切口和切口張力增加，加強洗痰，幫助患者清除呼吸道分泌物，濕化氣道，稀釋痰液，也利于后期患者自主咳痰；合并糖尿病患者，術前控制血糖達到理想水平，減少血糖對咽瘺發生的影響。鼻飼腸內營養患者營養狀況與術前相似，易存在營養不良情況，手術消耗增加，機體營養狀況繼續惡化，將導致嚴重后果，發生局部感染則增加咽瘺發生可能，應加強對患者營養狀況的評估，尤其是對老年、晚期患者，根據營養標準配合專業的營養師進行評估，制定營養處方，術前加強營養支持改善營養狀況，以高蛋白、高熱量、高纖維素的食物為主，適當的靜脈補充營養素，使患者更好的耐受手術；術后鼻飼進食的流體營養物應經過專業調配保證患者基本營養素攝取，以高蛋白、高熱量流質食物為主，改善患者營養狀況，提高免疫功能和抵抗力，促進組織修復，減少局部液體流失[11]。以上諸多因素經多因素分析結果顯示，營養狀況、術前放療、頸部淋巴結清掃、術后并發感染是術后并發咽瘺的獨立危險因素。營養狀況差的患者術后發生咽瘺的可能是營養狀況好患者的1.759倍，術前放療患者術后咽瘺可能是未放療患者的1.854倍，進行頸部淋巴結清掃的患者術后咽瘺可能是無淋巴結清掃患者的1.712倍，其中術后咽瘺風險最高的是術后并發感染，OR=2.195。可見術前營養不良、放療，術中淋巴結清掃，術后感染等咽瘺危險因素貫穿整個圍術期，成為預防咽瘺護理的重點。通過有針對性的術前、術后護理措施將有助于降低喉癌術后局部感染及咽瘺的發生，提高治療效果，改善預后。

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（收稿日期：2013-06-24）