LEEP術(shù)在宮頸病變患者中的應(yīng)用及對(duì)妊娠結(jié)局的影響

[摘要] 目的 探討LEEP術(shù)對(duì)宮頸病變患者妊娠結(jié)局的影響。 方法 選取2008年1月～2011年6月于我院行LEEP術(shù)的宮頸病變患者共892例，其中62例接受LEEP術(shù)后妊娠并分娩的患者作為觀察組，選取同期于我院分娩的孕婦60例作為對(duì)照組，觀察并比較兩組患者妊娠結(jié)局、分娩孕周、分娩方式及圍生兒情況。 結(jié)果 LEEP術(shù)后孕婦的足月妊娠、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、平均分娩孕周及新生兒體重的比率與同期未行LEEP術(shù)的孕婦比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施及產(chǎn)前檢測(cè)系統(tǒng)的完善，已將LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響降到了最低，但對(duì)于LEEP手術(shù)切除較寬較深而造成宮頸組織缺失較為嚴(yán)重者的妊娠分娩，應(yīng)首選剖宮產(chǎn)手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 宮頸病變；宮頸電圈環(huán)切術(shù)；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0152-02

The application and impact of LEEP surgery in patients with cervical lesions on pregnancy outcome

LONG Jihe

Department of Obstetrics and Gynecology，Xiangtan Central Hospital in Hunan Province， Xiangtan 411100，China

[Abstract] Objective To study the application and impact of LEEP surgery in patients with cervical lesions on pregnancy outcome. Methods A total of 892 cases of cervical lesions with LEEP surgery at our hospital were selected， of which 62 patients received after LEEP pregnancy and childbirth as the observation group， select the corresponding period of pregnant women giving birth in hospital 60 cases as a control group. The pregnancy outcomes， gestational age， mode of delivery and perinatal child case were observed and compared in two groups. Results The rate of the full-term pregnancy after LEEP pregnant， premature rupture of membranes， cesarean section， the average gestational age and birth weight ratio with the same period of pregnant women did not undergo LEEP surgery compared with no significant difference （P>0.05）. Conclusion Because of modern medical facilities and prenatal detection system perfect， LEEP surgery on pregnancy outcome has adverse effects to a minimum， but for LEEP surgery wider deeper， resulting in more severe cases of cervical tissue loss pregnancy and delivery， should be preferred cesarean section.

[Key words] Cervical lesions； Cervical loop electrosurgical excision procedure； Pregnancy outcomes

宮頸病變作為婦產(chǎn)科的常見(jiàn)病之一，多與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅育齡婦女的生命健康。近年來(lái)隨著婦科普查工作的開(kāi)展及人們健康意識(shí)的提高，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）和宮頸癌的發(fā)病率逐年升高，且具有逐漸年輕化的趨勢(shì)[1，2]。目前，治療CIN的手段主要包括冷凍、電凝、激光等多種方式。其中宮頸電圈環(huán)切術(shù)（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）是目前臨床上推薦的治療該病的有效方法之一[3，4]。隨著LEEP術(shù)的廣泛開(kāi)展，其是否會(huì)對(duì)患者術(shù)后的受孕能力產(chǎn)生影響，是否可能增加術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒等不良妊娠結(jié)局的幾率等風(fēng)險(xiǎn)也受到關(guān)注。本研究回顧性分析了我院62例宮頸病變患者LEEP術(shù)后的妊娠結(jié)局，并與同期于我院分娩的且妊娠前未行LEEP術(shù)孕婦的妊娠結(jié)局相比較，旨在探討LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年6月于我院行LEEP術(shù)的宮頸病變患者892例，其中62例接受LEEP術(shù)后妊娠并分娩的患者作為觀察組，年齡22～37歲，平均 （31.4±4.7）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為宮頸病變，其中CINⅡ期者36例，CINⅢ期者20例，原位癌者6例。術(shù)后1年內(nèi)妊娠者30例，1～2年內(nèi)妊娠者32例。選取同期于我院分娩的孕婦60例作為對(duì)照組，年齡23～38歲，平均（32.1±5.3）歲，本組患者均身體健康，無(wú)產(chǎn)科相關(guān)合并癥，且妊娠前未行LEEP術(shù)。兩組患者在年齡、產(chǎn)次和妊娠期營(yíng)養(yǎng)狀況等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均為CINⅡ～Ⅲ期或?qū)賹m頸原位癌未有妊娠史且要求保留生育功能者，均符合LEEP手術(shù)指征，需行LEEP術(shù)。手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。手術(shù)步驟：取膀胱截石位，碘伏消毒外陰，窺陰器充分暴露宮頸，運(yùn)用干棉球?qū)㈥幍兰皩m頸口周圍的分泌物徹底清除，糜爛范圍運(yùn)用2%碘液清晰標(biāo)記，根據(jù)糜爛面范圍選擇適宜型號(hào)環(huán)形電刀后，根據(jù)病變程度選擇合適功率以病變邊緣0.3 cm為界對(duì)糜爛面組織進(jìn)行環(huán)形切割，注意手術(shù)時(shí)應(yīng)靈活迅速，術(shù)中以治療面顏色判斷治療程度（治療面變?yōu)榘谆蚴屈S白為佳），切除組織常規(guī)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

患者行LEEP術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)診1次，觀察患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況；并于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若檢查結(jié)果無(wú)異常，方可妊娠。術(shù)后患者若妊娠則列入觀察組，妊娠早期給予宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2次，產(chǎn)后定期復(fù)查。觀察并比較兩組患者的妊娠結(jié)局、分娩孕周、分娩方式及圍生兒等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分娩孕周、妊娠結(jié)局、分娩方式及圍生兒情況的比較

兩組患者分娩孕周35～40周，觀察組4例胎膜早破分別發(fā)生于34周、36周、36周和37周；對(duì)照組3例胎膜早破分別發(fā)生于36周、36周和38周。兩組相比，平均分娩孕周、分娩方式、分娩時(shí)限、胎膜早破率、新生兒體重均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪情況

觀察組術(shù)后均連續(xù)隨訪36個(gè)月，中間無(wú)缺失病例。該組患者均行細(xì)胞學(xué)檢查，其中，58例為正常陰道黏膜，4例顯示不典型鱗狀細(xì)胞增生。行陰道鏡檢查，均未見(jiàn)明顯異常圖像顯示。妊娠分娩后，4例不典型鱗狀細(xì)胞增生患者中2例分別于產(chǎn)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)陰道鏡活檢復(fù)發(fā)病變與產(chǎn)前相同，再次給予LEEP，術(shù)后1年隨訪未見(jiàn)異常。余患者產(chǎn)后隨訪均未見(jiàn)異常。

3討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）主要是指一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變，其反映了宮頸癌從宮頸不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的發(fā)生發(fā)展的連續(xù)病理變化過(guò)程，包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌。近十幾年來(lái)，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，宮頸癌和癌前病變的檢出率逐年增高，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率因早期發(fā)現(xiàn)和治療而明顯下降。LEEP術(shù)是目前臨床上治療宮頸病變的主要手段，其主要工作原理是運(yùn)用高頻電刀的電極尖端所產(chǎn)生的高頻電波接觸宮頸病變組織，在兩者接觸的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗所導(dǎo)致的高熱可在短時(shí)間內(nèi)切割病變組織，并同時(shí)達(dá)到止血的目的。其與傳統(tǒng)電刀相比，具有手術(shù)時(shí)間短、患者出血量少且易恢復(fù)、無(wú)碳化現(xiàn)象、對(duì)鄰近組織損害小及宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。隨著LEEP術(shù)的廣泛應(yīng)用，其是否增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及是否對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注[5，6]。

目前，由于LEEP術(shù)在施術(shù)過(guò)程中可能會(huì)切除部分宮頸組織，有的最深可達(dá)2.5 cm，導(dǎo)致術(shù)后宮頸生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而從以下幾個(gè)方面對(duì)生育功能產(chǎn)生影響：①由于LEEP術(shù)后導(dǎo)致部分宮頸組織被切除，造成宮頸黏膜不完整，黏膜分泌的宮頸黏液相應(yīng)減少，由黏液構(gòu)成的天然屏障被破壞，其抗感染能力被削弱，使經(jīng)陰道引發(fā)的上行性感染的風(fēng)險(xiǎn)性增加；②宮頸部分組織被切除，創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中可產(chǎn)生瘢痕組織，導(dǎo)致宮頸的完整性被破壞，易出現(xiàn)宮頸管狹窄，彈性下降，可能對(duì)產(chǎn)程中宮頸的擴(kuò)張產(chǎn)生影響，導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)、流產(chǎn)和早產(chǎn)；③LEEP術(shù)后由于宮頸生理結(jié)構(gòu)的改變，精子通過(guò)受影響，可能誘發(fā)不孕。

對(duì)62例LEEP術(shù)后孕婦妊娠結(jié)局的分析中發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后孕婦的足月妊娠、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、平均分娩孕周及新生兒體重的比率與同期未行LEEP術(shù)的孕婦比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)內(nèi)大部分報(bào)道相一致[7，8]。但本研究24例行剖宮產(chǎn)的LEEP術(shù)后妊娠患者中， 2例因試產(chǎn)時(shí)宮頸出現(xiàn)嚴(yán)重撕裂傷而被迫行剖宮產(chǎn)術(shù)。上述結(jié)果提示，由于LEEP術(shù)后患者宮頸組織部分被切除，可能導(dǎo)致宮頸生理結(jié)構(gòu)的異常，理論上應(yīng)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，但由于現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施及產(chǎn)前檢測(cè)系統(tǒng)的完善，已將LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響降到了最低，但由于研究中未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，LEEP術(shù)對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響尚待明確。另外，我們認(rèn)為由于部分患者LEEP手術(shù)切除較寬較深，造成宮頸組織缺失較為嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后宮頸瘢痕組織形成，宮頸硬度增加，無(wú)法正常擴(kuò)張，可能影響患者正常分娩，易導(dǎo)致宮頸撕裂等并發(fā)癥，故對(duì)此類患者應(yīng)提倡首選剖宮產(chǎn)手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，LEEP術(shù)后對(duì)婦女足月妊娠、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、平均分娩孕周及新生兒體重的影響較小。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，宮頸LEEP術(shù)后由于宮頸組織上皮細(xì)胞的變化，可能導(dǎo)致宮頸病變類瘢痕樣變化難以被早期發(fā)現(xiàn)，最終可影響宮頸癌前病變的早期檢測(cè)，因此，我們認(rèn)為在未孕前婦女行LEEP術(shù)前，應(yīng)該耐心向患者詳細(xì)講解LEEP術(shù)的目的、意義及遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)于計(jì)劃懷孕而已行手術(shù)治療者，應(yīng)在孕前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV高危型人乳頭狀瘤病毒篩查，并在孕中期再次行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，產(chǎn)后亦應(yīng)定期加強(qiáng)對(duì)宮頸病變相關(guān)檢查的進(jìn)行，已達(dá)到早期篩查宮頸病變的目的。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施及產(chǎn)前檢測(cè)系統(tǒng)的完善，已將LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的不良影響降到了最低，但對(duì)于LEEP手術(shù)切除較寬較深而造成宮頸組織缺失較為嚴(yán)重者的妊娠分娩，應(yīng)首選剖宮產(chǎn)手術(shù)。而對(duì)于未孕婦女行LEEP術(shù)后計(jì)劃懷孕者還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)宮頸病變相關(guān)檢查的進(jìn)行，以便早期篩查宮頸病變。

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（收稿日期：2013-08-18）