外周血CD8+T細(xì)胞亞群對(duì)ICU重癥患者侵襲性肺部真菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

[摘要]目的 探討外周血CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+對(duì)ICU重癥患者侵襲性肺部真菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 選擇IPFI、非IPFI肺部感染及無肺部感染的ICU患者分為IPFI組、肺炎組和非肺炎組，采用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)外周血CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+水平。 結(jié)果 低蛋白血癥、糖尿病、慢性肺阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、2種以上抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、機(jī)械通氣等均為重癥患者IPFI危險(xiǎn)因素（P < 0.05），其中慢性肺阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為重癥患者IPFI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。肺炎組和IPFI組第1、3、7天的CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+百分率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+對(duì)IPFI均具有預(yù)測(cè)價(jià)值（P <0. 05），其中CD8+CD28+的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，敏感度和特異度分別為0.72和0.83。結(jié)論 外周血CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+T細(xì)胞水平改變能夠反應(yīng)IPFI進(jìn)展過程，CD8+CD28+T細(xì)胞對(duì)IPFI具有較可靠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性肺部真菌感染；CD8+T細(xì)胞；CD8+CD28+T細(xì)胞；CD8+CD38+T細(xì)胞

[中圖分類號(hào)] R4；R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0032-03

Predictive value of peripheral blood CD8+T cell subsets in ICU patients with severe invasive pulmonary fungal infections

CHEN Jiandong

ICU， Shaoxing City People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000 ， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of peripheral blood CD8+， CD8+ CD28+， CD8+ CD38+ in ICU patients with severe invasive pulmonary fungal infections. Methods IPFI， non IPFI lung infection and infection in ICU patients without lung were divided into IPFI group， pneumonia group and non-pneumonia group， flow cytometry was used to detect peripheral blood CD8+， CD8+ CD28++， CD8+ CD38+ levels. Results Hypoalbuminemia， diabetes， chronic pulmonary obstructive pulmonary disease， respiratory failure， two or more antibiotics， corticosteroids， immunosuppressive agents， mechanical ventilation were risk factors in patients with severe IPFI （P < 0.05）， in which chronic pulmonary obstructive pulmonary disease， respiratory failure， corticosteroids， immunosuppressive agents such as patients with severe IPFI independent risk factors（P < 0.05）. Pneumonia group and IPFI group on 1，3，7-day CD8+， CD8+ CD28+， CD8+ CD38+ hundred percent compared with the control group， the difference were statistically significant（P <0.05）. CD8+， CD8+ CD28+， CD8+ CD38+ right IPFI all had predictive value （P < 0.05）， in which the CD8+ CD28+ high predictive value， sensitivity and specificity were 0.72 and 0.83， respectively. Conclusion Peripheral blood CD8+， CD8+ CD28+， CD8+ CD38+ level changes could reflect the occurrence and development IPFI， CD8+ CD28+ right IPFI with a more reliable predictive value.

[Key words] Invasive pulmonary fungal infection； CD8+ T cells； CD8+ CD28+T cells； CD8+ CD38+ T cells

肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）患者最常見的一種醫(yī)院感染，其中侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）是由真菌侵襲氣管支氣管和肺部引起的真菌感染性疾病，導(dǎo)致肺部炎癥、肉芽腫，甚至壞死，還可通過血行播散，加重ICU患者病情，是影響ICU患者預(yù)后的重要原因之一[1]。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體抗真菌的主要免疫效應(yīng)細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞亞群在免疫缺陷性疾病中的表型具有參考價(jià)值[2]。本研究分析IPFI發(fā)生相關(guān)因素，探討CD8+T細(xì)胞亞群在ICU重癥患者IPFI的發(fā)展過程中的作用機(jī)制及其對(duì)IPFI的預(yù)測(cè)價(jià)值，為IPFI臨床早期診斷提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2013年4月在我院ICU合并IPFI的患者63例為IPFI組，男32例，女31例，年齡28～85歲，平均 （58.93±11.26）歲，急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHE）Ⅱ[3]10～23分；選擇同期合并非IPFI肺部感染的患者60例為肺炎組，其中男33例，女27例，平均年齡（56.93±12.35）歲，APACHEⅡ11～22分；兩組患者均經(jīng)痰液及其他體液組織標(biāo)本涂片和培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查確診；另選擇同期無肺部感染的患者60例為非肺炎組，其中男35例，女25例，平均年齡（61.29±11.84）歲，APACHEⅡ<10分。均排除免疫系統(tǒng)疾病史，入院<72 h。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

IPFI組和肺炎組于納入研究第1、3、7天，非肺炎組于納入研究第1天抽空腹外周靜脈血。采用熒光免疫組織化學(xué)法，以熒光單克隆抗體標(biāo)記CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+，流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+及百分比。熒光單克隆抗體及試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3研究方法

收集與并發(fā)肺部感染有關(guān)的臨床資料，包括合并低蛋白血癥、合并糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、合并呼吸衰竭、抗生素使用、糖皮質(zhì)激素使用、免疫抑制劑使用、機(jī)械通氣等。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

IPFI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年版《IPFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》[4]，非IPFI為真菌涂片和培養(yǎng)3次以上均為陰性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)、ANOVA、SNK-q檢驗(yàn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)指標(biāo)早期預(yù)測(cè)IPFI的價(jià)值，用Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 IPFI危險(xiǎn)因素分析

低蛋白血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、2種以上抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、機(jī)械通氣等均為重癥患者IPFI危險(xiǎn)因素（P < 0.05），其中慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為重癥患者IPFI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），見表1、表2。

表1 重癥患者IPFI危險(xiǎn)因素分析

表2 重癥患者IPFI獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.2三組CD8+T細(xì)胞亞群分析

肺炎組和IPFI組第1、3、7天的CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+T細(xì)胞百分百與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中CD8+T細(xì)胞和CD8+CD38+T細(xì)胞百分百均表現(xiàn)為第1、3天顯著升高，第7天回落，CD8+CD28+T細(xì)胞百分比則為第1、3天顯著降低，第7天回升，見表3。

表3 三組CD8+T細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)比較（x±s，%）

注：F1為肺炎組和IPFI組第1天與對(duì)照組比較，F(xiàn)2為肺炎組和IPFI組第2天與對(duì)照組比較， F3為肺炎組和IPFI組第3天與對(duì)照組比較； q1為肺炎組和IPFI組第1天比較， q2為肺炎組和IPFI組第2天， q3為肺炎組和IPFI組第3天與對(duì)照組比較，*P < 0.05

2.3 CD8+T細(xì)胞亞群對(duì)IPFI的預(yù)測(cè)評(píng)估

CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+T細(xì)胞對(duì)IPFI均具有預(yù)測(cè)價(jià)值（P < 0.05），其中CD8+CD28+T細(xì)胞的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，曲線下面積最大，界值的敏感度和特異度均最高，分別為0.72和0.83，見表4。

3討論

真菌寄生、過敏、侵襲是真菌感染性疾病發(fā)生的原因，而患者局部或全身抵抗力下降是重要的宿主因素[5]。本研究對(duì)IPFI危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果顯示，低蛋白血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、2種以上抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、機(jī)械通氣等均為重癥患者IPFI危險(xiǎn)因素（P < 0.05），包括營(yíng)養(yǎng)狀況、肺部基礎(chǔ)疾病、抗生素耐藥、呼吸道侵入性操作以及與免疫抑制相關(guān)的因素均可能導(dǎo)致患者支氣管肺部或全身抵抗力下降，呼吸道屏障被破壞，產(chǎn)生有利于內(nèi)源性或外源性真菌滋生的內(nèi)環(huán)境[6，7]。而多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性肺阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為重癥患者IPFI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），故本研究認(rèn)為，決定ICU重癥患者發(fā)生IPFI的主要原因?yàn)榉尾炕A(chǔ)疾病和免疫抑制。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道長(zhǎng)期處于高敏狀態(tài)，極易受到細(xì)菌、真菌等病原體的侵襲，誘發(fā)急性加重，由于通氣功能減弱、二氧化碳潴留，呼吸道內(nèi)環(huán)境中存在一定程度的缺氧狀態(tài)，T細(xì)胞釋放過氧化物減少，合并呼吸衰竭則加劇了缺氧狀態(tài)，機(jī)體免疫功能下降，使真菌得以大量繁殖滋生，引發(fā)嚴(yán)重感染[8，9]。前兩組患者的免疫系統(tǒng)功能都同時(shí)存在明顯下降，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致外源性機(jī)體免疫功能抑制，降低抵抗力，但兩者都是重癥患者常用的治療方式，以減輕體內(nèi)的劇烈的炎癥反應(yīng)造成的損害，卻增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

以上結(jié)果可見，免疫功能下降和免疫抑制在IPFI發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。CD8+T細(xì)胞及其亞群是重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，在腫瘤、病毒等靶細(xì)胞有直接殺傷作用，介導(dǎo)Th1免疫反應(yīng)，其與CD4+T細(xì)胞處于動(dòng)態(tài)平衡，兩者比值反映了機(jī)體的免疫功能狀態(tài)，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者CD4+/ CD8+顯著下降，CD8+比例升高[10，11]。本研究結(jié)果顯示，第1、3天發(fā)生肺部感染的兩組患者，CD8+T細(xì)胞百分比均呈上升狀態(tài)，而IPFI組升高更為顯著，呈現(xiàn)與HIV感染類似的免疫低下狀態(tài)，表明IPFI患者機(jī)體免疫功能和抵抗力低下，而免疫抑制治療可能導(dǎo)致T細(xì)胞的轉(zhuǎn)化障礙，真菌感染則直接導(dǎo)致宿主免疫細(xì)胞功能抑制[12，13]。CD28+主要表達(dá)于多數(shù)T淋巴細(xì)胞膜上，與B7-1和B7-2結(jié)合提供T淋巴細(xì)胞活化的第二信號(hào)，啟動(dòng)和保持T淋巴細(xì)胞的應(yīng)答，是重要的殺傷效應(yīng)細(xì)胞。多種腫瘤患者組織中CD8+CD28+T細(xì)胞減少，可能與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸作用有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，第1、3天發(fā)生肺部感染的兩組患者CD8+CD28+T細(xì)胞百分比均呈下降狀態(tài)，IPFI組下降幅度較肺炎組大，表明IPFI患者的CD8+CD28+T細(xì)胞可能存在顯著缺陷。有研究顯示，CD28在T淋巴細(xì)胞表達(dá)降低是嚴(yán)重感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[15]。CD38+是T淋巴細(xì)胞標(biāo)志性的膜分子，反映免疫細(xì)胞活化程度，表達(dá)水平與感染的病原體載量有關(guān)，第1、3天發(fā)生IPFI組患者CD8+CD38+T細(xì)胞百分比均呈上升狀態(tài)，較肺炎組顯著，表明在此階段IPFI患者真菌載量增加，病情處于進(jìn)展期，而機(jī)體免疫功能和免疫應(yīng)答效應(yīng)均處于進(jìn)行性下降的狀態(tài)，持續(xù)加重病情。第7天的檢查結(jié)果，IPFI組和肺炎組各指標(biāo)均呈恢復(fù)狀態(tài)，CD8+T細(xì)胞和CD8+CD38+T細(xì)胞百分比回落，患者經(jīng)治療后免疫功能恢復(fù)，真菌載量降低，CD8+CD28+T細(xì)胞回升，免疫細(xì)胞對(duì)真菌的殺傷作用得到一定程度恢復(fù)，臨床上患者病情趨于好轉(zhuǎn)。IPFI與非IPFI感染肺炎患者比較，其免疫功能缺陷狀態(tài)更為顯著。

基于對(duì)CD8+、CD8+CD28+、CD8+CD38+T細(xì)胞在IPFI患者病情進(jìn)展過程中的表型分布，可推測(cè)三者可能具有IPFI早期診斷的意義。通過ROC曲線檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，三者對(duì)IPFI均有預(yù)測(cè)價(jià)值，但CD8+T細(xì)胞的敏感度和特異度均不高，僅為0.60和0.62，存在較大程度的假陽性和假陰性可能，CD8+CD38+T細(xì)胞反應(yīng)的病原體載量狀態(tài)，特異度受到其他病原體的影響可能存在差異，而CD8+CD28+T細(xì)胞百分比為13.85%時(shí)則對(duì)IPFI具有較高的敏感度和特異度，可以作為IPFI早期診斷的參考指標(biāo)之一。

綜上所述，IPFI發(fā)生和發(fā)展與患者免疫功能低下有關(guān)，CD8+T細(xì)胞亞群呈現(xiàn)異常分布，能夠增加IPFI病情的進(jìn)展變化[16，17]，監(jiān)控患者外周血CD8+T細(xì)胞亞群將有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的免疫功能異常狀態(tài)，從而預(yù)防和判斷IPFI發(fā)生，對(duì)臨床具有一定的參考價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃玉蓉，王曉園，張海濤. COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相關(guān)危險(xiǎn)分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（1）：51-52.

[2] Sian M， Henson Richard， Macaulay Ornella. Reversal of functional defects in highly differentiated young and old CD8 T cells by PDL blockade[J]. Immunology，2012，135（4）：355-63.

[3] 何鳳蓮，楊進(jìn)，趙大海，等. 271例慢性肺部疾病并發(fā)真菌感染的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（2）：295-297.

[4] 魏文霞，李晶，魯?shù)? 神經(jīng)內(nèi)科NICU肺部真菌感染的高危因素分析及防治對(duì)策[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（5）：935-936.

[5] Sharifipour F，Rezaeetalab F，Naghibi M. Pulmonary fungal infections in kidney transplant recipients： an 8-year study[J]. Transplantation Proceedings，2009，41（5）：1654-1656.

[6] Hisham Wahba，Mylene T， Truong Xiudong. Reversed halo sign in invasive pulmonary fungal infections[J]. Clinical Infectious Diseases，2008，46（11）：1733-1737.

[7] 劉柏洪. 呼吸內(nèi)科患者肺部真菌感染的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（8）：1748-1749.

[8] Sharifipour F，Rezaeetalab F，Naghibi M. Pulmonary fungal infections in kidney transplant recipients： an 8-year study[J]. Transplantation Proceedings，2009，41（5）：1654-1656.

[9] 許一凡.重癥監(jiān)護(hù)室慢阻肺患者并發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，（5）：666-667.

[10] Sharifipour F，Rezaeetalab F，Naghibi M. Pulmonary fungal infections in kidney transplant recipients： an 8-year study[J]. Transplantation Proceedings，2009，41（5）：1654-1656.

[11] Wanjalla CN， Goldstein EF， Wirblich C. A role for granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in the regulation of CD8（+） T cell responses to rabies virus[J]. Virology，2012，426（2）：120-133.

[12] Xiang Sheng，Li Hong Xian， Zhu Hong Xia， et al. Pulmonary fungal infections after bone marrow transplantation： the value of high-resolution computed tomography in predicting their etiology[J]. Chinese Medical Journal，2011，124（20）：3249-3254.

[13] Ogba OM， Abia-Bassey LN， Epoke J. The relationship between opportunistic pulmonary fungal infections and CD4 count levels among HIV-seropositive patients in Calabar， Nigeria[J]. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene，2013，107（3）：170-175.

[14] Yu Han Chen，Ming Ling Kuo，Po-Jen Cheng，et al. Regulation of CD28 expression on umbilical cord blood and adult peripheral blood CD8+ T cells by interleukin（IL）-15/IL-21[J]. Cytokine，2012，58（1）：40-46.

[15] Henson SM， Macaulay R， Franzese O， et al. Reversal of functional defects in highly differentiated young and old CD8 T cells by PDL blockade[J]. Immunology，2012，135（4）：355-363.

[16] 吳治龍. ICU重癥患者肺部真菌感染的臨床研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（15）：128-129.

[17] 王改云，李長(zhǎng)明，朱曉鶯. 談如何診治ICU肺部真菌感染[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（2）：165-166.

（收稿日期：2013-08-18）