側腦室引流管在結核性腦膜炎腦積水治療中放置時間的評估與研究

[摘要] 目的 對側腦室引流管在結核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機進行評估，觀察臨床轉歸。 方法 選擇符合條件的結核性腦膜炎中、重度腦積水患者226例，分為改良腦室引流組（治療組）127例和常規腦室引流組（對照組）99例，全部病例均行規范的全身抗結核、脫水及激素治療。治療組患者在局麻下改良腦室外引流，對照組按常規側腦室額角穿刺外引流。兩組患者均于術后第2天行腦室注射抗結核藥物，引流兩周后行24h夾閉導管試驗，按拔管指征評估拔管可能性，進行療效判定。 結果 治療組127例中， 引流時間窗符合拔管指征者76例，提前拔管19例，延遲拔管32例，導管放置時間（27.6±17.3）d，3例繼發顱內感染，總有效率為74.8%（95/127），顱內感染發生率2.3%；對照組99例中，引流時間窗符合拔管指征者56例，提前拔管29例，延遲拔管14例，導管放置時間（18.9±15.2）d， 7例繼發顱內感染，總有效率為69.7%（69/99），顱內感染發生率7.1%。兩組療效對比差異無統計學意義（χ2=3.75， P >0.05），兩組腦室外引流導管放置時間比較差異有統計學意義（t=2.413， P < 0.05），兩組顱內感染發生率比較差異有統計學意義（χ2= 4.92 ， P <0. 05）。 結論 結核性腦膜炎合并中、重度腦積水患者應早期行側腦室外引流，配合腦室內注射藥物治療，效果顯著，可使部分患者避免V-P分流手術。改良腦室外引流能降低顱內感染的發生率。妥善評估側腦室引流管在結核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機是取得良好預后的關鍵。

[關鍵詞] 結核性腦膜炎；腦積水；引流

[中圖分類號] R47； R54 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0048-03

The study on the retention time of lateral ventricular drainage tube in treating tuberculous meningitis with hydrocephalus

ZHANG Qilong1 LIU Jianmin2 GUO Xiaoying1 KUANG Weifeng1 LIU Zilin1 ZHANG Yukun1 XIAO Shaowu1 YE Lin1

1.Department of Neurology，Jiangxi Provincial Chest Hospital， Nanchang 330006，China；2.Department of Neurosurgery，Jiangxi People's Hospital， Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe the retention time and the time of extubation of ventricular drainage tube which used to treat tuberculous meningitis with hydrocephalus， and assess the clinical outcome. Methods We selected 226 tuberculous meningitis patients combined with moderate or severe hydrocephalus. All patients were nonrandomly divided into two groups： the treatment group adopted the modified ventricular drainage which included 127 patients， the control group adopted conventional ventricular drainage which included 99 patients， all patients underwent a standard systemic anti-TB， dehydration and corticosteroids therapy. The treatment group adopted modified ventricular drainage under localized anesthesia， but as for the control group，we adopted the conventional way which punctured through frontal eminence. All patients of the two groups were injected anti-TB drugs into lateral ventricles each day since the second day after the operation. Two weeks later， we pinched off the catheter for 24 hours as a trial， assessed the possibility of extubating the catheter according to the standard of extubation， and determined the efficacy. Results In the treatment group， 76 cases were extubated the catheter in the drainage time window， 19 cases ahead of the time， 32 cases after the time，and the average retention time was （27.6±17.3）d， 3 cases suffered secondary intracranial infection， with a total efficiency of 74.8%（95/127）， intracranial infection rate of 2.3%. As the control group， 56 cases were extubated the catheter in the drainage time window， 29 cases ahead of the time， 14 cases after the time，and the average retention time was（18.9±15.2） d， 7 cases suffered secondary intracranial infection， with a total efficiency of 69.7%（69/99）， intracranial infection rate of 7.1%. We observed that there was no statistically significant difference of efficiency （χ2=3.75， P >0.05），but statistically significant difference of retention time（t=2.413，P < 0.05）and secondary intracranial infection （χ2=4.92 ， P <0. 05） between the two group. Conclusion Ventricular drainage must be operated earlier when the tuberculous meningitis patients combined with moderate or severe hydrocephalus， joint use intraventricular injecting anti-TB drug， the effect is significant，because of these way some patients can avoid the VP shunt surgery. The modified ventricular drainage can better reduce the incidence of intracranial infection. Properly assessed the retention time and extubation timing of ventricle drainage tube in the treatment of hydrocephalus in tuberculous meningitis is the key to achieve a good prognosis.

[Key words] Tuberculous meningitis； Hydrocephalus；Drainage

腦積水是結核性腦膜炎（結腦）的常見并發癥之一，是內科治療的一大難題；神經外科腦室分流手術不適用于急性期患者，其做為一項補救手段仍存在諸多問題[1]，患者的遠期療效也不十分滿意。自2000年 4月～2012年 2月我們對226例結腦合并中、重度腦積水患者采用了側腦室控制性外引流，配合腦室注射藥物治療，使部分病患的腦積水獲得了永久性緩解，避免分流手術。以下就引流導管放置方法、留置時間以及失敗患者的評估進行相關臨床探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選結腦合并中、重度腦積水的住院患者226例 ，分為改良腦室引流組（治療組）127例和常規腦室引流組（對照組）99例，所有病例均符合結腦診斷標準[2]和腦室外引流適應證[2]。治療組男71例， 女56例 ，年齡 11～67歲（中位數25.9歲）；對照組男57例 ，女42例 ，年齡 2～63歲（中位數27.3歲），兩組性別和年齡無統計學差異。

1.2 治療方法

全部腦積水患者行規范的抗結核、脫水及激素治療。治療組在局麻下行非優勢半球側腦室額角穿刺置管。將引流管經皮下潛行至同側發際前額部穿出，局部固定導管，外接三通閥連接顱腦外引流器。調節小壺高度高于穿刺點15 cm，控制性外引流。對照組按常規側腦室額角穿刺置管。導管直接由穿刺點引出，外接引流器。兩組患者均于術后第2天行腦室注藥，給予異煙肼50 mg、地塞米松1 mg、阿米卡星5 mg（兒童給予異煙肼25 mg，不用阿米卡星），經腦脊液稀釋混勻后緩慢注入腦室內；術后1周開始加用尿激酶（<2歲用量為5萬U；2～12歲為5～10萬U；>12歲為10萬U）[3]，1次/d。每次注藥后引流管夾閉4～6 h，每次開放引流前測顱內壓。如腦脊液出現血性改變，則延長尿激酶間隔時間。

1.3 觀察指標

兩組患者需同時觀察并記錄以下項目：①臨床癥狀（發熱、頭痛）、意識障礙和腦膜刺激征的改善時間；②術后每周兩次檢測腦脊液常規、生化指標；③術前、術后7、15、30 d，以及拔管后7、15、30、60、90、180 d復查頭顱CT，測量腦室顱腔比值（VCR）衡量腦室大小（VCR正常范圍：0.247±0.359）[4]，對比腦積水與周圍間質水腫情況。全部病例隨訪1年；④并發癥的發生情況，如顱內感染、出血、腦室導管堵塞等。

1.4 拔管指征

引流兩周后行24 h夾閉導管試驗，評估拔管可能性。患者在2～4周內同時具備以下條件者視為引流時間窗拔管指征：①腦脊液有核細胞計數<50×106/L和蛋白<600 mg/L；②頭顱CT腦溝顯示清晰，腦積水減輕或腦積水無改變，但間質水腫消失，腦實質無明顯受壓征像；③每24小時引流CSF量<100 mL ；④24 h夾閉導管試驗，測顱內壓<200 mmH2O或原高度開放引流時無CSF快速溢出。如未符合上述指征而有局部感染跡象須拔管者屬提前拔管；超過4周而未達標者，屬延遲拔管。若兩組患者腦積水仍加重則行V-P分流術，MRI增強顯示導水管以下明顯梗阻者可行第三腦室造瘺術[5]。

1.5 療效判定

所有患者進行拔管后療效判定。 治愈：癥狀消失，腦脊液化驗正常，觀察3個月頭顱CT顯示腦積水消失或減輕；好轉：癥狀好轉，腦脊液指標好轉，觀察3個月頭顱CT顯示腦積水無改變，但間質水腫消失，腦實質無明顯受壓征像；無效：癥狀及腦脊液指標惡化，腦積水加重或積水無改變而間質水腫加重，腦實質受壓等而行V-P分流術、第三側腦室造瘺術或繼發感染死亡[6]。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管放置時間的比較

兩組患者引流后臨床癥狀多在1周內明顯改善，導管放置時間的比較見表1。治療組的導管放置時間（27.6±17.3）d，高于對照組（18.9±15.2）d，差異有統計學意義（P < 0.01）。

表1 兩組導管放置時間的比較（x±s，d）

2.2 兩組病例引流管放置情況的比較

治療組127例中， 引流時間窗符合拔管指征者76例（其中治愈35例，好轉37例，無效4例），提前拔管19例（其中治愈2例，好轉6例，無效11例），延遲拔管32例（其中治愈4例，好轉11例，無效17例）；導管放置時間 （27.6±17.3）d，最長者97d； 3例繼發顱內感染（其中1例死亡）；總有效率為74.8%（95/127），顱內感染發生率2.3%。對照組99例中，引流時間窗符合拔管指征者56例（其中治愈19例，好轉34例，無效3例），提前拔管29例（其中治愈5例，好轉6例，無效18例），延遲拔管14例（其中治愈1例，好轉4例，無效9例）；導管放置時間（18.9±15.2） d，最長者52 d； 7例繼發顱內感染（其中2例死亡）；總有效率為69.7%（69/99），顱內感染發生率7.1%。兩組病例引流管放置情況的比較具體見表2、3、4.

表2 兩組時間窗拔管情況的比較

表3 兩組提前拔管情況的比較

表4 兩組延遲拔管情況的比較

2.3 兩組顱內感染發生率的比較

治療組的顱內感染發生率2.36%（3/127），低于對照組的顱內感染發生率9.09%（9/99），差異有統計學意義（χ2=5.009，P<0.05）。

3 討論

腦積水是結腦的主要并發癥，目前國內外仍缺乏特效的藥物治療方法。英國結腦診治指南建議對藥物治療失敗的腦積水早期行腦室-腹腔分流手術（B-Ⅱ）[7]； 國內學者認為早期手術并發癥明顯升高，造成神經外科醫生的擔憂；雖有報道手術組良好恢復率達到55.6%，而分流管阻塞等的發生率為11.1%[8]；況且人工導管材料的永久性皮下留置，給該患者在工作和生活中造成巨大的心理壓力和社會偏見，使早期手術的依從性差。有研究認為[9]，結腦合并進展性腦積水的治療終點為控制顱內高壓和腦積水進展，而非必須采取措施完全消除腦積水。近年來，有學者報道腦室應用尿激酶，可降解炎性纖維蛋白，改善腦脊液循環[3，10]。本組采取側腦室控制性外引流，同時應用抗癆藥加大尿激酶劑量向腦室注入，可使部分患者腦積水靜止或得到緩解，避免了分流手術，最終獲得良好治愈。

關于腦室外引流管的放置時間，因受頭皮毛發的影響，繼發感染的機率增高，一般認為常規腦室引流管放置兩周；延長引流時間是導致繼發感染的因素之一；我們采用改良腦室引流方法可避免頭皮毛發的影響，便于固定及導管穿出處皮膚局部消毒保護，放置時間可以延長至4周左右。張進平等[11]報道1 例結核性腦膜炎腦積水側腦室引流157d使腦脊液指標接近正常后行V-P分流術而治愈。說明導管放置時間并無硬性規定，放置時間過長并非必然導致感染；對于諸多因素無法拔管的患者，應努力控制腦脊液的炎癥指標，盡快采取Ommaya囊植入[12]、V-P分流等進一步措施。

我們認為，對結腦合并中、重度腦積水患者應早期行側腦室外引流，配合腦室內注射藥物治療，效果顯著，可使部分患者避免V-P分流手術。改良腦室外引流可延長導管放置時間，能更好地減低顱內感染的發生率。妥善評估側腦室引流管在結核性腦膜炎腦積水治療中放置時間及拔管時機是取得良好預后的關鍵。

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（收稿日期：2013-08-18）