切開復位內固定治療Pilon骨折療效的影響因素分析

[摘要]目的 探討影響切開復位內固定治療Pilon骨折復位和功能恢復的相關因素。方法 84例Pilon骨折患者均采用切開復位內固定治療，隨訪結束評價骨折復位和功能恢復，采用單因素和多因素Logistic分析療效影響因素。結果 84例患者骨折全部愈合，中位時間5.0個月，并發癥發生率、骨折復位率、功能恢復率分別為28.57%、84.52%、77.38%，骨折復位與功能恢復呈正相關（P < 0.05）。年齡、合并腓骨骨折僅對功能恢復影響顯著，開放性骨折僅對骨折復位影響顯著（P < 0.05），骨折類型及并發創傷性關節炎對骨折復位、功能恢復均有顯著影響（P < 0.05）。 結論 切開復位內固定治療Pilon骨折的骨折復位效果與軟組織損傷程度、骨折類型及并發創傷性關節炎等因素有關，功能恢復與年齡、合并腓骨骨折、骨折類型及并發創傷性關節炎等因素有關。

[關鍵詞] 脛骨骨折；內固定器；Pilon骨折；骨折復位；功能恢復；影響因素

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0053-03

Analysis of influencing factors of curative effect of open reduction and internal fixation for Pilon fractures

ZHANG Yiping1 TAN Yingwei2

1.Department of Orthopedics， Pan’an County People's Hospital in Zhejiang Province， Pan’an 322302，China；

2.Department of Orthopedics，the Third Military Medical University Xinqiao Hospital， Chongqing 400037，China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of open reduction and internal fixation for Pilon fracture reduction and functional recovery. Methods 84 cases of Pilon fracture patients were treated with open reduction and internal fixation，followed the end of the evaluation of fracture reduction and functional recovery，used univariate and multivariate Logistic analysis of efficacy factors. Results 84 cases with fractures healed，with a median time of 5.0 months，the incidence of complications，fracture reduction rate，functional recovery rate were 28.57%， 84.52%，77.38%，fracture reduction were positively correlated with functional recovery （P < 0.05）. Age，combined fibula fracture functional recovery only significant effects only open fractures significantly affected（P < 0.05），fracture type and concurrency traumatic arthritis on fractures， functional recovery were significantly affected（P < 0.05）. Conclusion Open reduction and internal fixation of fractures effect Pilon fractures and soft tissue injury，fracture type and concurrency traumatic arthritis and other factors related to functional recovery with age，fibular fracture， fracture type and concurrency traumatic arthritis and other factors .

[Key words] Tibial fractures； Fixation； Pilon fractures； Fracture reduction； Functional recovery； Influencing factors

Pilon骨折是指累及負重關節面的脛骨遠端骨折，常由高能量損傷造成的累及負重關節面的脛骨遠端骨折，伴有較嚴重的軟組織損傷。由于周圍組織損傷程度及骨折類型復雜，治療上強調解剖復位，堅強固定，切開內固定術是骨折復位、重建關節面最可靠的治療方法[1]，但存在加重軟組織損傷的風險，兼顧與平衡才能獲得更好的預后效果。本研究回顧分析切開復位內固定治療Pilon骨折病例療效及相關臨床資料，探討對骨折復位及功能恢復效果的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009年2月～2012年2月磐安縣人民醫院骨科收治的Pilon骨折患者，納入標準：年齡≥18歲；單側Pilon骨折；手術治療采用切開復位內固定術；受傷前肢體功能正常；術后隨訪時間≥12個月。排除標準：陳舊性骨折；受傷前肢體畸形或神經功能障礙；伴其他臟器嚴重損傷或傷及運動神經系統。納入84例患者，男51例，女33例，年齡21～71歲，中位年齡41.3歲，左側49例，右側35例，開放性骨折23例，閉合性骨折61例，合并同側腓骨骨折52例，致傷原因：交通事故傷65例，墜落傷10例，砸傷6例，其他3例。骨折類型根據Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅰ型24例，Ⅱ型32例，Ⅲ型28例。

1.2手術方法

23例開放性骨折患者先進行清創，抗感染，根據骨折情況進行復位、跟骨牽引、外支架固定等處理，待患處軟組織急性癥狀減輕再行手術切開復位治療。61例閉合性骨折患者術前進行對癥處理，待患處消腫進行手術。受傷至手術時間8 h～29 d，中位時間13.8 d，術前根據影像學資料制定手術方案。采用踝關節前側入路，暴露脛骨骨折部位，進行骨折復位，于C型臂透視下確定復位滿意并采用鎖定、解剖型鋼板固定重建脛骨遠端關節面。其中11例脛骨遠端骨缺損明顯者予植骨填充。38例合并同側腓骨骨折者采用踝關節后外側入路，并保持兩處切口距離>7 cm，暴露腓骨，直視下復位并采用管型、鎖定鋼板或克式針固定，14例予非手術治療，輔以踝關節支具或石膏外固定。抬高患肢，給予抗菌藥物及脫水藥物消腫，觀察并發癥并予對癥處理。根據患者骨折、手術、X線復查及骨折愈合情況制定術后功能恢復訓練計劃，包括足趾關節活動、踝關節主動或被動功能鍛煉，并逐漸增加負重鍛煉。出院后定期復查，電話隨訪。

1.3研究方法

收集患者年齡、性別、軟組織損傷、骨折類型、手術方式、并發癥、骨折復位質量及功能恢復情況等完整臨床資料，對影響骨折復位和功能恢復的因素進行分析。

1.4療效評定

包括骨折復位和功能恢復，參照Burwell-Charnley骨折復位放射學標準[3]分析隨訪結束時X線片，評價骨折復位效果，包括解剖復位（Ⅰ）、復位尚可（Ⅱ）、復位差（Ⅲ），并以解剖復位及復位尚可作為骨折復位。采用美國足與踝關節協會踝與后足功能評分（Ankle-Hindfoot Scale，AOFAS）[4]對疼痛、功能及對線進行評定。總分100分，≥90分為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差，以優、良作為功能恢復，一般、差作為功能不佳。

1.5統計學處理

采用SPSS17.0軟件包進行統計學處理，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗，等級資料相關性采用Spearman秩相關分析，療效影響因素采用多因素Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1骨折復位、功能恢復及隨訪情況

84例患者隨訪時間12～29個月，中位時間15.5個月。至隨訪結束84例患者骨折全部愈合，愈合時間4.0～11.5個月，中位時間5.0個月。并發癥主要包括切口淺表感染8例、皮膚壞死4例、深部感染3例、創傷性關節炎9例，并發癥發生率為28.57%（24/84），切口淺表感染、皮膚壞死及深部感染給予清創、傷口換藥、口服抗菌藥物，于術后3～8周愈合。骨折解剖復位33例，復位尚可38例，復位差13例，骨折復位率為84.52%（71/84）。功能恢復：優21例，良44例，一般11例，差8例，功能恢復率77.38%（65/84）。

2.2骨折復位與功能恢復的關系分析

不同程度骨折的復位功能恢復效果比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01），見表1。骨折的復位與功能恢復的關系經Spearman檢驗呈正相關（r=0.563，P < 0.01）。

2.3骨折復位、功能恢復影響因素分析

單因素分析顯示性別與骨折復位、功能恢復效果無關，單因素與多因素分析顯示合并腓骨骨折均對骨折復位無顯著影響，但對功能恢復影響顯著，且經手術治療效果更佳（P < 0.05），單因素分析顯示，年齡、開放性骨折、深部感染對骨折復位、功能恢復有影響然后多因素分析顯示年齡僅對功能恢復影響顯著，開放性骨折僅對骨折復位影響顯著（P < 0.01），單因素及多因素分析顯示，骨折類型及并發創傷性關節炎對骨折復位、功能恢復均有顯著影響（P <0.05），由于深部感染病例數較少，故不納入多因素分析，見表2、3。

3討論

Pilon骨折是較常見的創傷骨科疾病，約占脛骨骨折10%[5]，并常伴同側腓骨骨折，根據脛骨遠端移位及粉碎程度Ruedi-Allgower系統將之分為三型，反映了關節面、干骺端及周圍軟組織的損傷程度[2]。本研究84例患者采用切開復位內固定術治療，隨訪結束所有患者骨折均愈合，骨折復位率和功能恢復率分別為84.52%、77.38%，獲得較好的治療效果，但仍有部分患者骨折復位差或功能恢復不佳。骨折復位能盡可能的重建骨骼、關節及周圍軟組織的解剖結構，恢復局部的生理功能，并減少術后創傷性關節炎的發生，獲得更好的遠期恢復效果。本研究結果顯示，骨折復位效果直接影響功能恢復效果，兩者呈正相關。本組8例復位差，術前骨折類型除1例為Ⅱ型，余均為Ⅲ型，其中4例伴同側腓骨骨折，5例為開放性創傷，術后骨折愈合時間較長，其中1例出現深部感染，4例出現踝關節疼痛、僵硬、活動范圍減小，X線復查見關節間隙狹窄，關節面不平等。嚴重骨折患者關節面和干骺端存在嚴重壓縮及粉碎，導致術中缺乏復位標志造成復位不佳，術后恢復過程丟失現象也較明顯，從而影響關節面的復位質量，并直接影響患者術后踝關節及跟骨運動功能的恢復[6，7]。

單因素分析結果顯示，骨折復位及功能恢復與年齡、軟組織損傷、骨折類型、合并腓骨骨折及術后并發癥有一定關系，但與性別無關。表2結果中，合并腓骨骨折并未降低骨折復位率，而進一步比較顯示，手術復位和固定腓骨骨折患者術后骨折復位率更高，未行腓骨手術者效果較差，腓骨移位影響脛骨關節面整復、肢體長度恢復及力線的恢復。因此，合并腓骨骨折者應先行腓骨切開復位內固定恢復解剖結構，并為脛骨復位提供外側面標志[8]，從而有利于術后肢體功能恢復。

Logistic多因素分析結果顯示，年齡僅對功能恢復有影響，年齡對骨折復位前期修復作用不明顯，但術后年輕患者更積極配合功能鍛煉及身體代償功能更好等原因促進功能的恢復。由于局部軟組織薄弱，開放性骨折所導致局部微循環破壞、組織壓力增加，引起局部組織缺氧及炎癥因子聚集加重軟組織損傷[9，10]，對骨折解剖結構復位及術后恢復影響顯著，本組23例開放性骨折患者，術前均給予清創，根據骨折情況進行復位、跟骨牽引、外支架固定、抗感染等處理促進軟組織損傷程度減輕。骨折分類愈高表明骨折損傷程度愈嚴重，對手術骨折復位及術后功能恢復均有顯著影響，較低分類患者可獲得更佳療效。開放性手術增加了對軟組織的損傷和術后淺表感染及局部皮膚壞死的發生，但通過對癥治療愈合后對療效無顯著影響，表明切開復位內固定術是一種安全可靠的治療手段。創傷性關節炎是術后常見的并發癥，其基于軟組織修復及骨骼整復不佳，骨折愈合后關節腔狹窄，關節面不平，關節軟骨缺損等解剖形態改變導致踝關節力線和軸線改變，術后出現明顯疼痛及關節活動受限，影響術后遠期療效。

總之，切開復位內固定術是Pilon骨折有效的治療方法，而年齡、軟組織損傷程度、骨折類型、合并腓骨骨折及并發創傷性關節炎是影響療效的因素，術前軟組織準備、術中解剖結構恢復及術后功能鍛煉是提高療效的關鍵。

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（收稿日期：2013-06-21）