輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石療效的影響因素分析

[摘要]目的 研究輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石療效的影響因素。方法 選擇2009年6月～2013年3月在桐廬縣中醫院行輸尿管鏡碎石術治療的輸尿管結石患者350例，分析臨床資料與碎石成功與否的關系。 結果 350例患者輸尿管鏡一次性碎石成功279例（79.71%），失敗71例（20.29%），成功組和失敗組之間性別、年齡、病程、結石直徑、結石嵌頓、碎石方法等因素差異有統計學意義（P < 0.05）。年齡、病程、結石嵌頓、碎石方法經多因素非條件logistic回歸分析，是影響輸尿管鏡碎石效果的危險因素（P < 0.05）。結論 輸尿管鏡鈥激光碎石的成功更高，年齡、病程、結石嵌頓與輸尿管鏡碎石術療效密切相關。

[關鍵詞] 輸尿管結石；輸尿管鏡；碎石術；相關因素

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0056-03

Influencing factor of ureteroscopy lithotripsy for ureteral calculi

HONG Junhui1 YANG Kai2

1.Department of Urology，Tonglu County Hospital of TCM in Zhejiang Province， Tonglu 311500，China；2.Department of Urology，the Second Affiliated Hospital，College of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To study the ureteroscopy lithotripsy for ureteral calculi efficacy factors. Methods From June 2009 to March 2013 in Tonglu county hospital ureteroscopy ureteral calculi were treated 350 cases，analysis of clinical data and gravel relationship success. Results A total of 350 patients，279 cases of successful ureteroscopy（79.71%），failed 71 cases（20.29%），between the success group and failure group sex，age，disease duration，stone diameter，impacted stones， gravel methods factors were significantly（P < 0.05）.Age，duration，impacted stones，gravel methods by multivariate unconditional logistic regression analysis，was the impact risk factors for URSL effect（P < 0.05）. Conclusion The success of holmium laser lithotripsy higher age， duration of stone impaction with ureteroscopy efficacy are closely related.

[Key words] Ureteral calculi； Ureteroscopy； Lithotripsy； Relevant factors

輸尿管鏡碎石術是治療輸尿管結石的主要方式，對于體位碎石效果不佳、結石體積較大的患者具有明顯優勢，隨著醫學技術的發展進步和術者經驗的積累對輸尿管及周圍組織的損傷已逐漸減小，安全性和成功率得到逐步提高[1]，但由于多種因素影響還是可能出現碎石失敗的情況，給患者帶來二次手術痛苦，加重經濟負擔。為進一步提高輸尿管鏡碎石術成功率，本研究對350例輸尿管鏡碎石術治療的輸尿管結石患者進行回顧性分析，旨在探討影響碎石治療效果的相關因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年6月～2013年3月在桐廬縣中醫院行輸尿管鏡碎石術治療的輸尿管結石患者350例，術前確診輸尿管結石，臨床資料完整，排除合并下尿路梗阻、輸尿管畸形、結石體積過大；凝血功能障礙；嚴重心、肺、肝、腎功能不全；未經控制的糖尿病、高血壓。其中男225例，女125例，年齡21～75歲，平均（41.82±8.23）歲，病程1～13個月。結石部位：上段結石95例，中段結石152例，下段結石103例。氣壓彈道碎石107例，鈥激光碎石243例。

1.2手術方法

均采用德國WOLF F8.0/9.8輸尿管鏡，連接視頻攝像系統，采用腰麻聯合硬膜外麻醉，取截石位，輸尿管狹窄可先行液壓或人工注射擴張，循導絲置入輸尿管鏡經尿道到達結石下方。氣壓彈道碎石，經輸尿管鏡置入氣壓彈道探桿，連接空氣壓縮泵，采用0.2～0.4 kPa氣壓以單個或連續脈沖方式擊碎結石；鈥激光碎石，經輸尿管鏡置入鈥激光轉導光纖，以0.8～1.0 J/5～10 Hz功率擊碎結石，沖洗排出結石，術后留置雙J管1～4周，常規抗感染治療。

1.3研究方法

回顧性分析納入患者的完整臨床資料，包括年齡、性別、病程、合并尿路感染、體重指數（BMI）、結石直徑、結石位置、結石嵌頓、碎石方法等。依據術后1周復查腹部平片判斷輸尿管鏡碎石術成功組和失敗組，分析影響治療效果的相關因素。

1.4判斷標準[2]

復查腹部平片，顯示輸尿管無結石或留結石<2 cm視為可自行排除體外，均可評價為碎石治療成功；結石殘留且≥3 cm則可評價為碎石治療失敗。

1.5統計學處理

應用SAS9.0軟件進行數據統計學分析處理，計數資料采用χ2檢驗進行單因素分析，計量資料采用t檢驗進行單因素分析篩選影響療效相關因素，采用多因素非條件Logistic回歸分析進行多因素分析，篩選影響療效的獨立危險因素。P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1影響輸尿管鏡碎石療效單因素分析

350例患者輸尿管鏡一次性碎石成功279例（79.71%），失敗71例（20.29%），成功組和失敗組之間性別、年齡、病程、結石直徑、結石嵌頓、碎石方法等因素差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 影響輸尿管鏡碎石療效單因素分析

2.2影響輸尿管鏡碎石療效多因素分析

年齡、病程、結石嵌頓、碎石方法經多因素非條件logistic回歸分析，是影響輸尿管鏡碎石效果的危險因素（P < 0.05）。見表2。

表2影響輸尿管鏡碎石療效多因素分析

3討論

輸尿管結石是主要的尿路結石之一，結石的產生原因眾多，誘發的輸尿管痙攣疼痛、腎積水等癥狀嚴重影響患者身心健康，以往對于口服排石無效的患者采取開放性手術取石，創傷較大，且由于輸尿管結石易復發，使傳統手術治療不具優勢，隨著體外碎石技術和輸尿管鏡技術的發展進步，無創或微創治療成為輸尿管結石治療的主流方法，然而體外碎石失敗率較高，受到患者肥胖、耐受力等自身條件影響較大[3，4]，而輸尿管鏡技術在麻醉下進行，患者耐受好，創傷小，能直達結石部位，進行精確碎石，適應人群更廣泛，在臨床受到普遍歡迎[5]。氣壓彈道碎石和鈥激光碎石術是目前應用最廣泛的碎石技術，兩者均以輸尿管鏡作為介質在直接置于患處，分別采用氣壓脈沖和激光破壞結石，使之可被排除體外，即使技術發展進步使一次性碎石成功率達到80%～94%[6，7]，仍存在一定程度的失敗率。本研究回顧性分析結果顯示，一次性碎石成功率為79.71%，失敗率為20.29%，失敗率略高于國內臨床研究結果，主要是由于本次為近4年的回顧性研究，綜合了兩種碎石方式的均值，2013年納入59例中，氣壓彈道碎石27例，一次性碎石成功24例，成功率為88.89%，鈥激光碎石32例，一次性碎石成功30例，成功率為93.75%，與近期國內臨床研究結果相似[8，9]，也表明技術進步和術者經驗積累是保證手術成功率的重要因素。

輸尿管鏡碎石術失敗的因素較多，本研究顯示，性別、年齡、病程、結石直徑、結石嵌頓、碎石方法等因素都與之相關。以往研究認為男性由于輸尿管較長，輸尿管鏡進入較女性困難，前列腺中葉對輸尿管的擠壓，尤其是中老年男性常伴前列腺肥大，輸尿管局部狹窄明顯，輸尿管鏡置入困難加大，可能導致輸尿管壁損傷，術后并發癥發生率較女性高[10，11]。因而，置入輸尿管鏡前視患者輸尿管解剖結構進行注液擴張，并采用導絲引導以利于進鏡；但多因素分析中，性別并不是導致一次性碎石失敗的獨立危險因素，主要考慮為男性是輸尿管結石高發人群，其性別的影響意義被削弱。年齡的影響不僅與輸尿管結石男性高發，而老年男性前列腺擠壓有關，伴有較多基礎疾病，病程也往往更長，泌尿系統功能可能存在損害，結石大小、位置、與輸尿管壁粘連不利于碎石操作的成功及結石排出，影響碎石成功率[12]；多因素分析結果顯示，年齡和病程均為影響碎石術成功的危險因素，年齡伴隨的基礎疾病多、男性前列腺肥大、病程長、病情重，病程長則主要是病情較重、結石與輸尿管粘連、結石嵌頓、輸尿管和腎臟損傷可能性大，患者身體狀況較差，術后發生輸尿管狹窄可能性大[13]。

結石直徑大，可能增加碎石難度，但熟練的手術者根據結石性質和體積采用不同程度的氣壓沖擊或激光便可以順利完成碎石，單純的大結石對一次性碎石成功率的影響有限，但部分體積過大的結石極易發生嵌頓，則可能增加失敗風險。本研究顯示，結石嵌頓是影響碎石術成功的獨立危險因素，結石在輸尿管狹窄處嵌頓，導致局部黏膜水腫，結構功能破壞，導絲在經過嵌頓部位時極易穿透黏膜導致假道或輸尿管穿孔等并發癥，嵌頓處輸尿管壁炎癥導致水腫、纖維化和上皮增生形成肉芽組織包裹住嵌頓的結石，限制結石移動，氣壓彈道和鈥激光的碎石難度增加，碎石效率均受到影響，成功率降低，并增加輸尿管壁損傷風險[14，15]。術前結合腹部平片、靜脈尿路造影等影像資料確定結石與周圍組織間的關系，術前控制炎癥，操作要謹慎、輕柔，減輕手術損傷輸尿管風險。

目前臨床采用的碎石方法較多包括氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石、液電效應碎石等。鈥激光碎石是被廣泛推薦的一種高能高效碎石方式，激光使結石周圍液體氣化形成微小空泡，通過傳遞能量將結石粉碎，周圍的液體同時可吸收額外能量降低周圍組織的損傷。而氣壓彈道碎石對輸尿管上段結石粉碎效果不佳，易出現結石移位等情況[16]，需二次手術碎石，而鈥激光碎石成功率受結石位置影響較小[17]，因此本研究探討的結石位置對碎石成功率并不是主要影響因素。臨床選擇碎石方式需結合術者經驗、患者具體病情和并發癥風險綜合考慮，但鈥激光碎石受到的限制因素較少，成功率和安全性均較高，可作為推薦選擇的方式。

輸尿管鏡碎石術作為一種較為成熟的微創技術，臨床治療以成功率高，并發癥少為目標，隨著臨床應用范圍的擴展，通過大量的臨床經驗總結，臨床技術研發，逐漸克服影響碎石成功的因素，提高治療效果和安全性。本次研究認為，老年、病程較長、結石嵌頓是影響一次性碎石成功的主要原因，而鈥激光碎石是一種高效、安全的治療方法，值得推廣。

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（收稿日期：2013-07-01）