國產替羅非班在急性心肌梗死患者經橈動脈入徑行直接冠狀動脈介入治療術中的應用

[摘要] 目的 探討國產替羅非班在急性心肌梗死患者經橈動脈入徑行直接冠狀動脈介入治療術中的有效性和安全性。 方法 將100例接受直接PCI治療的急性心肌梗死患者隨機分為兩組，觀察組接受國產替羅非班治療，對照組采用生理鹽水靜滴，比較兩組PCI術后即刻結果和不良事件發生率。 結果 觀察組TIMI 3級獲得率96%，與對照組相比（88%）差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組CTFC為（22.9±5.8）幀數，低于對照組（30.9±12.5）幀數，差異有統計學意義（P<0.05）；Blush分級觀察組3級獲得率68%，與對照組（28%）相比，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組肌酸激酶峰濃度（1 856.5±320.6）IU/L低于對照組（2 315.5±624.6）IU/L，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組90 min心電圖ST段下降幅度（66.9±14.9）%大于對照組（40.5±11.6）%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1周左心室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者主要心血管事件發生率和并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 在急性心肌梗死患者經橈動脈入徑行直接冠狀動脈介入治療術中應用國產替羅非班可以改善術后冠脈血流和心肌灌注，療效安全可靠。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；替羅非班；冠狀動脈介入治療術

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0068-02

Application of domestic tirofiban for undergoing transradial artery access for primary percutaneous coronary interventional therapy in patients with acute myocardial infarction

AO Qin MA Jin WANG Xinwang YIN Xihu LUO Yun

Department of Cardiovascular Medicine， the First People's Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To explore the domestic tirofiban in patients with acute myocardial infarction undergoing transradial artery access for primary coronary the effectiveness and safety of intraoperative intervention. Methods A total of 100 patients with acute myocardial infarction undergoing primary PCI therapy were randomly divided into two groups， the observation group received domestic for tirofiban treatment， the control group using saline infusion， the immediate results and the incidence of adverse events were compared between the two groups after PCI. Results In the observation group， TIMI 3 level was 96%， compared with the control group （88%） had no significant difference （P>0.05）. CTFC of observation group was （22.9±5.8） frame count，lower than the control （30.9±12.5）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The level 3 rate of blush grading in observation group was 68%， significantly higher than that in control group （28%）， had statistically significant difference （P<0.05）. Creatine kinase concentration in observation group was （1 856.5±320.6） IU/L， lower than the control group （2 315.5±624.6） IU/L， the difference was statistically significant （P<0.05）， 90 min ST segment of ECG decreased （66.9±14.9）% in observation group than that of the control （40.5±11.6）%， the difference was statistically significant （P<0.05），there were no significant difference of left ventricular ejection fraction after operation 1 week in the two groups （P>0.05）， two major cardiovascular events incidence rate and complication rates were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Patients with acute myocardial infarction undergoing transradial artery access for primary percutaneous coronary domestic tirofiban can improve the postoperative coronary blood flow and myocardial perfusion in patients with curative effect， safe and reliable.

[Key words] Acute myocardial infarction； Tirofiban； Percutaneous coronary intervention

冠狀動脈介入治療術（PCI）對急性心肌梗死ST段抬高有顯著效果，可明顯降低患者死亡率和再梗死率。但也有研究顯示，術后仍有10%左右患者仍存在心肌微循環灌注不良，可導致心肌代謝失常，引起心力衰竭，影響其短期和長期療效。2009年ACC/AHA的PCI指南中指出可盡早應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa類推薦，證據水平B），以改善微循環[1]，但目前國產Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療的安全性和有效性的研究尚少，本研究旨在評價急性心肌梗死接受急診PCI的患者中術前靜脈使用國產替羅非班治療的有效性和安全性，通過科學合理的對照和隨訪研究，觀察比較替羅非班治療急性心肌梗死患者經橈動脈入徑行直接冠狀動脈介入治療術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月～2012年10月接受直接PCI治療的急性心肌梗死患者100例，其中男84例，女16例，年齡48～73歲，平均（58.2±10.9）歲。以雙盲法隨機分為觀察組（替羅非班）和對照組，各50例。兩組患者在年齡、性別方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有良好的可比性。每例患者均經橈動脈行PCI，如需改經股動脈者排除在外。納入標準：①在胸痛發作12 h內就診的AMI患者；②有經皮冠狀動脈血管重建的適應癥；③心電圖顯示2個或以上相鄰導聯ST段抬高≥0.1 mV或新出現的左束支傳導阻滯。排除標準：年齡>75歲、心源性休克、出血體質、靜脈使用溶栓藥物后、腫瘤、近期內卒中史、未控制的高血壓、近期手術史、血小板功能異常或血小板減少癥病史、口服抗凝藥物及對服用阿司匹林、氯吡格雷和替羅非班等有禁忌證的患者。

1.2 方法

所有患者均服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，肝素首次按70 U/kg靜脈推注（總量<7 000 U），必要時可再次靜推。觀察組給予國產替羅非班首劑10 μg/kg靜脈注射（3 min注射完畢），然后以0.15 μg/kg·min持續靜脈點滴24 h。對照組給予生理鹽水靜脈點滴。

1.3 冠狀動脈造影劑介入治療

應用心血管專用造影機進行冠狀動脈造影和介入治療，應用心血管專用圖像處理工作站進行電影序列采集和分析，采集速度為每秒30幀。分別在PCI前、第一次球囊通過閉塞段血管回撤后以及PCI后即刻行冠狀動脈造影，由兩名不知情且具備豐富經驗的醫師獨立確定心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級、校正的TIMI計幀數（CTFC）及心肌呈色分級（MBG），如不一致，則取兩者平均值作為最后結果。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者基礎臨床和造影資料；并對PCI術后即刻結果進行記錄[心肌梗死溶栓治療臨床研究（TIM）分級、梗死相關血管支配心肌的Blush分級和校正的TIMI計幀數]；觀察所有患者住院期間及隨訪6個月的主要心血管不良事件（再發急性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、死亡等）的發生情況，觀察穿刺局部及全身出血并發癥的發生情況。

1.5 統計學分析

所獲數據經課題組人員檢查核實后，均以雙錄入方式錄入EpiData軟件進行比對，核查無誤后導入SPSS 19.0軟件，計量資料以（x±s）表示，組間比較方差齊時行t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗。計數資料按實際發生數表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者造影結果比較

觀察組TIMI 3級獲得率96%，與對照組（88%）相比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組CTFC為（22.9±5.8）幀數，低于對照組（30.9±12.5）幀數，差異有統計學意義（P<0.05）；Blush分級觀察組3級獲得率68%，與對照組（28%）相比，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者造影結果比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院期間結果比較

觀察組肌酸激酶峰濃度（1 856.5±320.6）IU/L低于對照組（2 315.5±624.6）IU/L，差異有統計學意義（P<0.05）；90 min心電圖ST段下降幅度（66.9±14.9）%大于對照組（40.5±11.6）%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后1周左心室射血分數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間臨床結果比較（x±s）

2.3 兩組不良事件比較

觀察組出現穿刺部位局部血腫1例，對照組牙齦出血1例，兩組均無顱腦出血等嚴重并發癥發生，兩組患者主要心血管事件發生率和并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

急性心肌梗死患者行急診PCI術，可重建患者冠脈灌注，盡快恢復心肌細胞血流，避免細胞功能和活性進一步受損。但操作不當可造成血栓脫落，增加末端微循環栓塞的可能，對PCI術需伴行抗凝和抗血小板治療[2]。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效阻斷纖維蛋白原與Ⅱb/Ⅲa受體結合，抑制血小板和內皮細胞的粘附，起到抗血小板作用[3]。有研究認為[4]，在急診PCI中應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可有效改善預后。

程義偉等[5]研究認為，急診PCI術后可增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能，存在心肌微循環“無再流”現象，使心肌細胞功能和存活性受損[6]。替羅非班可改善PCI術后無再流患者的微循環再灌注，改善TIMI血流分級，改善內皮細胞功能紊亂，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位血栓，從而減少PCI術中微血栓脫落而導致的血管遠端栓塞。同時替羅非班半衰期短、起效快、副作用小，停藥2 h血小板功能即可恢復90%以上，對機體不良影響少[7]。

本研究證實，校正的TIMI計幀數和心肌Blush分級均顯示觀察組明顯優于對照，術后心電圖ST段下降幅度和肌酸激酶結果也明顯優于對照組，提示觀察組具有更好的血流和組織灌注。通過本研究我們認為，在急性心肌梗死行急診PCI的患者中術前靜脈應用國產替羅非班能快速抑制血小板聚集、松解梗塞相關動脈內血栓、改善心肌組織再灌注水平、改善心臟功能、降低術后主要心血管不良事件發生率，從而進一步提高急性心肌梗死治療的存活率，減少急性心肌梗死患者的死亡率并改善患者的預后，且不增加各種出血事件，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王文君，向小平，寧新惠，等. 替羅非班對急性STEMI患者急診PCI治療后心肌灌注左室功能及預后的影響[J]. 山西醫藥雜志，2009， 38（1）：206-209.

[2] 王濤，張文海. 替羅非班應用時間不同對急性心肌梗死患者急診PCI治療療效的影響[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2010，12（24）：145-147.

[3] 蔡林，于翔，盧成志. 老年急性心肌梗死患者介入治療聯合替羅非班的療效及安全性研究[J]. 實用醫學雜志，2011，35（14）：103-105.

[4] 全昌發，陳君. 替羅非班對急性心肌梗死患者介入術后早期炎性因子水平的影響[J]. 實用預防醫學，2011，39（9）：364-366.

[5] 程義偉，郝恩魁，趙卓，等. 替羅非班對急性心梗患者PCI術后左室重構及近期預后的影響[J]. 山東大學學報（醫學版），2010，27（7）：1126-1128.

[6] 黃曉字. 國產替羅非班治療非ST段抬高性急性冠脈綜合征的臨床觀察及護理[J]. 廣東醫學院學報，2010，36（4）：367-369.

[7] 余浩，陳蘇，胡曉軍，等. 替羅非班治療無血運重建的急性心肌梗死老年人的臨床觀察[J]. 實用醫學雜志，2011，17（22）：77-79.

（收稿日期：2013-08-02）