不同麻醉藥物對老年腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應的影響

[摘要] 目的 探討老年腹腔鏡膽囊切除術患者使用不同麻醉藥物的應激反應情況。 方法 選擇老年腹腔鏡膽囊切除術患者90例為研究對象，隨機分為三組。第1組采用丙泊酚聯合芬太尼誘導麻醉后采用異氟烷維持麻醉；第2組采用丙泊酚聯合瑞芬太尼誘導后持續維持；第3組采用丙泊酚聯合瑞芬太尼誘導后采用丙泊酚聯合七氟烷維持麻醉。比較三組術中情況以及應激反應情況。 結果 第2組在切皮前、膽囊切除時、拔管后30 min的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血清皮質醇、血糖、IL-6、CRP均顯著低于第1組和第3組（P均<0.01）。 結論 三種麻醉方法患者均有不同程度的應激反應，但丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉能較好地控制患者的應激反應。

[關鍵詞] 丙泊酚；芬太尼；瑞芬太尼；七氟烷

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0109-03

Effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy

GONG Hua

Office of Honghu TCM Hospital in Hubei Province， Honghu 433200， China

[Abstract] Objective To discuss effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy. Methods Selected 90 cases with laparoscopic cholecystectomy， were randomly divided into 3 groups. The first group was induced anesthesia by propofol combined with fentanyl， then continuous anesthesia with isoflurane. The second group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia. The third group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia with propofol combined with sevoflurane. Results SBP， DBP， MAP， Cor， Glu， IL-6， CRP of the second group were lower than the first group and the third group before skin incision， at gallbladder removal， 30mins after extubation （P all<0.01）. Conclusion Patients with three anesthesia methods show different degrees of stress reaction； Propofol combined with remifentanil can control stress reaction better.

[Key words] Propofol； Fentanyl； Remifentanil； Sevoflurane

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽道外科常用的手術，傳統的開腹膽囊切除術針對性差、創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥，導致患者痛苦大、術后恢復不良等問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術發展以來，此術式迅速為外科醫師及患者所接受。但是腹腔鏡時氣腹會激發患者應激反應，對患者的內分泌、免疫功能等均會造成影響[1]。本研究分析不同麻醉藥物用于老年腹腔鏡膽囊切除術時患者的麻醉深度以及應激反應情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年3月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的患者90例為研究對象，其中男62例，女28例，平均年齡（66.8±12.4）歲。ASA分級：Ⅰ級66例，Ⅱ級24例。排除膽囊腫瘤、胰腺炎、膽囊炎、心肺功能不全、內分泌疾病、糖尿病病史的患者。隨機將患者分為三組，每組30例。三組的一般資料比較差異不明顯（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

第1組采用丙泊酚聯合芬太尼誘導麻醉，丙泊酚用量2 mg/kg，芬太尼用量4 μg/kg，然后吸入2%異氟烷麻醉維持；第2組采用瑞芬太尼聯合丙泊酚誘導麻醉，瑞芬太尼用量0.2 μg/（kg·min），丙泊酚用量1.5 mg/kg，誘導成功后采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）聯合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉維持；第3組采用丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉誘導，丙泊酚用量2 mg/kg，瑞芬太尼用量3 μg/kg，誘導后吸入七氟烷聯合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉維持。

1.3 評價方法

術中檢查患者心率、血壓、血氧飽和度、平均動脈壓，術后采用VAS法進行疼痛評估。分別在麻醉前、切皮前、膽囊切除時、拔管后30 min抽取患者肘靜脈血3 mL，分別檢測血清皮質醇、空腹血糖、白介素-6和C反應蛋白。

1.4 統計學方法

采用SPSS12.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用F檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中指標比較

第2組的切皮前、膽囊切除時、拔管后30 min收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均顯著低于第1組和第3組（P均<0.01）。見表2～6。

表2 三組術中收縮壓指標比較（x±s，mm Hg）

表3 術中三組舒張壓比較（x±s，mm Hg）

表4 術中三組心率比較（x±s，次/min）

表5 術中三組平均動脈壓比較（x±s，mm Hg）

表6 術中三組血氧飽和度比較（x±s，%）

2.2 術中不同時間點血清皮質醇、血糖、白介素-6和CRP水平比較

第2組在切皮前、膽囊切除時、拔管后30 min血清皮質醇、血糖、IL-6、CRP均顯著低于第1組和第3組（P < 0.05或P < 0.01）。見表7。

3 討論

腹腔鏡手術因其創傷小、并發癥少等已經在臨床上廣泛應用，也逐漸成為膽囊切除術的主要手術方式。但是腹腔鏡手術需要在氣腹的條件下進行，而氣腹是機體的一個應激源，腹腔鏡手術患者應激反應較重，對呼吸系統、神經內分泌系統、心血管系統等均會造成一定的影響[2，3]。老年患者自身機體代償能力下降，對麻醉和手術耐受均較低，這些均會對術后恢復造成影響。而不同的麻醉方式可影響患者的應激反應及心血管反應。

丙泊酚（propofol），其化學名為2，6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善、術后惡心嘔吐發生率低等優點[4]。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發生喉痙攣。對循環系統有抑制作用，該品作全麻誘導時，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率無明顯變化。與其他中樞神經抑制藥并用時有協同作用。應用丙泊酚可使血漿皮質激素濃度下降，但腎上腺皮質對外源性皮質激素反應正常。芬太尼是阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，鎮痛作用產生快，但持續時間較短，用于麻醉前、中、后的鎮靜與鎮痛，也用于各種原因引起的疼痛。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑[5]，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同，可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）強直、惡心嘔吐、低血壓和心動過緩等。異氟烷為恩氟烷的異構體，屬吸入性麻醉藥，麻醉誘導和復蘇均較快。麻醉時無交感神經系統興奮現象，可使心臟對腎上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用，偶有心律失常、白細胞數增加。七氟醚為含氟的吸入性麻醉藥，呼吸抑制作用較氟烷小；對心血管系統的影響比異氟烷小；對腦血流量、顱內壓的影響與異氟烷相似，主要不良反應為血壓下降、心律失常、惡心及嘔吐等[6]。

研究顯示瑞芬太尼能夠抑制應激反應，降低血清皮質醇，還促進血管細胞內皮釋放NO及前列腺素，導致血管舒張，從而出現低血壓。丙泊酚的作用主要是鎮靜，而瑞芬太尼的作用主要是鎮痛，因此兩者聯合具有協同作用，達到較好的鎮靜和鎮痛作用。丙泊酚也具有降低外周血管阻力、靜脈張力等作用，聯合瑞芬太尼能夠抑制心血管的應激反應。血清皮質醇、血糖是反映機體應激反應的重要指標，IL-6和C反應蛋白是反映機體組織損傷的指標，是急性期反應的重要因子。崔國軍[7]研究結果顯示丙泊酚復合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術中應用效果好，蘇醒更快、更安全。

在本研究中，采用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉的第2組在術中不同時間點的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血清皮質醇、血糖、白介素-6和CRP均顯著低于第1組和第3組，說明其具有較好的抑制患者應激反應的作用。

綜上所述，全憑靜脈靶向輸注丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉具有較好的抑制患者應激反應的作用，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 王亞欣，張彥，譚彬彬，等. 不同麻醉方式對老年神經外科手術患者氧化應激的影響[J]. 中華老年醫學雜志，2013，32（4）：416-418.

[2] 汪樹東，李娟，康芳. 右美托咪啶對全身麻醉患者氣管拔管期應激反應的影響[J]. 江蘇醫藥，2013，39（8）：905-908.

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[4] 梁幸甜，李渭敏，廖美娟. 丙泊酚與依托咪酯靶控輸注在支氣管鏡麻醉效果的比較[J]. 實用醫學雜志，2013，29（10）：1600-1602.

[5] 荀海妍. 異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較[J]. 北方藥學，2013，10（5）：24-25.

[6] 宇鵬，董蘭，韓曙君，等. 七氟醚與異氟醚用于肝移植術對患者腎功能影響的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：469-471.

[7] 崔國軍. 丙泊酚復合瑞芬太尼靶控靜脈輸注在腹腔鏡膽囊切除手術中臨床應用[J]. 中國基層醫藥，2013，20（11）：1683-1685.

（收稿日期：2013-07-24）