低溫麻醉復(fù)合控制性降壓在骶骨腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討低溫麻醉與控制性降壓聯(lián)合對(duì)骶骨腫瘤術(shù)的影響。 方法 回顧分析2010年7月～2012年12月采用低溫麻醉與控制性降壓聯(lián)合治療的骶骨腫瘤術(shù)患者75例的臨床資料（觀察組）；并與同期采用預(yù)先前路雙側(cè)或單側(cè)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈的75例患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血流動(dòng)力學(xué)和5年生存率等。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間和出血量均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)均較正常，但對(duì)照組SBP顯著升高（P < 0.05），而SPO2顯著下降（P <0.05）；觀察組5年生存率高于對(duì)照組，但兩組無顯著差異。 結(jié)論 對(duì)于骶骨腫瘤切除術(shù)，低溫下控制性降壓有效控制出血，不影響患者血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥，提高5年生存率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 骶骨；低溫麻醉；骨腫瘤；控制性降壓

[中圖分類號(hào)] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0112-02

Research controlled hypotension combined with hypothermia anesthesia’s effect on sacral tumor resection

ZHENG Jin

Department of Anesthesiology，Yuebei People’s Hospital in Guangdong Province，Shaoguan 512026， China

[Abstract] Objective To investigate the hypothermia anesthesia and controlled hypotension effect on sacral tumor resection. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 75 sacral tumor resection patients with hypothermic anesthesia and controlled hypotension from July 2010 to December 2012 as observation group，compared with the same period 75 cases with internal iliac artery and the middle sacral artery，used the treatment of anterior by advance bilateral or unilateral ligation as the control group， compared the two groups of operation time，intraoperative bleeding volume，hemodynamics and survival rate in 5 years. Results The observation group’s operation time and bleeding volume were significantly lower than those in the control group（P < 0.05）；The patients in the observation group’s blood flow dynamics were normal，but the control group of SBP were significantly increased（P<0.05），while SPO2 decreased significantly（P < 0.05） 5 years survival rate in observation group was higher than the control group，but had no significant difference between the two groups. Conclusion For sacral tumor resection，controlled hypotension and effective control of hemorrhage under low temperature，does not affect the hemodynamics in patients，reduce the complications，improve the survival rate in 5 years， is worth the clinical promotion.

[Key words] Sacrum； Hypothermia anesthesia； Bone tumors； Controlled hypotension

骶骨腫瘤常采用囊內(nèi)切除術(shù)治療，該法能夠保留骶神經(jīng)，對(duì)患者性功能、大小便功能和行走功能影響較小[1]。但骶骨和骶骨周圍的血管十分豐富，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致出血嚴(yán)重，術(shù)中術(shù)野不清晰，延長手術(shù)時(shí)間，甚至不能徹底切除腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。隨著影像學(xué)的發(fā)展和臨床研究的不斷深入，目前有5種方式用來控制骶骨腫瘤術(shù)術(shù)中出血等[3]。我科對(duì)骶骨腫瘤患者150例行低溫下控制性降壓治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年7月～2012年12月間收治的150例骶骨腫瘤患者，其中男82例，女68例，年齡23～79歲，平均（51.9±5.2）歲，體重46～72 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。復(fù)發(fā)性脊索瘤、原發(fā)性脊索瘤、轉(zhuǎn)移性腺癌和纖維肉瘤分別為103例、35例、6例和6例。所有患者隨機(jī)分為兩組各75例，兩組患者的性別、平均年齡、體重、合并癥、腫瘤類型等基線特征均無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

觀察組行低溫麻醉與控制性降壓聯(lián)合治療。麻醉：術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，開放中心和外周靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。在麻醉誘導(dǎo)后，丙泊酚以微注泵維持麻醉深度，芬太尼、維庫溴銨按需間斷靜脈注射。之后降壓和低溫處理：全麻平穩(wěn)后，以鼻咽溫度為準(zhǔn)，采用冰屑或冰袋于大血管位置行全身范圍降溫至35℃，結(jié)束時(shí)，采用電熱毯恢復(fù)溫度。根據(jù)手術(shù)的過程和需要行降壓情況，采用微注泵輸注硝酸甘油（2～5） μg/（kg·min）行控制性降壓，維持MAP在基礎(chǔ)血壓40%，并維持MAP≥60 mm Hg，尿量≥50 mL/h。對(duì)照組行預(yù)先前路雙側(cè)或單側(cè)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈法治療。

1.3判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中采用血紗布法加吸引瓶法評(píng)估失血量，記錄輸血量；記錄手術(shù)時(shí)間、心率、血壓、血氧飽和度（SPO2）、中心靜脈壓（CVP）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比（x±s）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)均無顯著差異。術(shù)后兩組HR均有升高，但差異不顯著；觀察組術(shù)后SBP和DBP均下降，但與術(shù)前相比無顯著差異，對(duì)照組術(shù)后DBP升高不顯著，而SBP顯著升高（P<0.05）；術(shù)后兩組CVP均有下降，但差異不顯著；觀察組術(shù)后SPO2下降，但與術(shù)前相比無顯著差異，而對(duì)照組術(shù)后SPO2顯著下降（P<0.05），見表2。

2.3 兩組5年生存率比較

觀察組5年生存率略高于對(duì)照組，但兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組5年生存率比較

3 討論

骶骨腫瘤是以骨巨細(xì)胞瘤和脊索瘤為主的常見骨腫瘤，其中脊索瘤的比例高達(dá)29.2%[4]，其5年生存率約67.6%，10年生存率則低至39.9%[5]。患者臨床表現(xiàn)常為疼痛和局部包塊[6]。骶骨腫瘤手術(shù)的困難在于病變區(qū)域及周圍血供豐富，手術(shù)容易破壞血管，造成較大創(chuàng)傷，增加出血量和術(shù)后并發(fā)癥等。導(dǎo)致骶骨腫瘤術(shù)中出血的原因有以下三個(gè)：首先，骶骨腫瘤自身癥狀隱匿，患者就診時(shí)往往已經(jīng)形成較大的瘤體，血液循環(huán)豐富，腫瘤容易侵犯周邊血管，降低血管彈性，增加血管脆度，使其容易破裂；第二，骶骨腫瘤血供異常豐富，與腫瘤自身形成血池，血壓高于其他部位，受損后迅猛出血；第三，術(shù)者操作不熟練，止血方式不適合。目前有5種方法用于骶骨腫瘤術(shù)患者術(shù)中止血，低溫下控制性降壓較為常用，該方法優(yōu)勢明顯，對(duì)年齡較大、合并高血壓、貧血、冠心病等條件較差的患者仍能控制出血，但該方法需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師操作，保證血液灌注[7]。也有研究認(rèn)為，該方法可能造成術(shù)后低血壓[8]，但權(quán)衡利弊，優(yōu)勢仍明顯。

本研究采用低溫麻醉與控制性降壓聯(lián)合治療，與預(yù)先前路雙側(cè)或單側(cè)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈治療法對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），出血量顯著少于對(duì)照組，說明低溫下控制性降壓能有效減少術(shù)中出血量，不影響手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷和避免大量出血引發(fā)的并發(fā)癥。低溫有效降低患者各組織的代謝能力，增加患者缺氧耐受能力，特別是對(duì)有高血壓等臨床合并癥的患者，控制性降壓作用發(fā)揮明顯，減少患者出血量，而對(duì)照組控制出血能力欠佳，這與以往報(bào)道相符[9]，分離各動(dòng)脈造成的血管損傷是對(duì)照組出血量大的主要原因[10]。觀察組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)均較正常，但對(duì)照組SBP顯著升高（P < 0.05），而SPO2顯著下降（P < 0.05），說明低溫下降壓并未造成患者術(shù)后低血壓，降壓未造成機(jī)體酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微。此外，觀察組5年生存率高于對(duì)照組（72% vs 66.7%），盡管兩組無顯著差異，但低溫下復(fù)合麻醉的確升高了骶骨腫瘤術(shù)患者的5年生存率，這與該法并發(fā)癥少有關(guān)，而對(duì)照組腹部切口易感染或發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，損傷大，5年生存率不高。

綜上所述，對(duì)于骶骨腫瘤切除術(shù)，低溫下控制性降壓有效控制出血，不影響患者血流動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥，提高5年生存率。實(shí)施時(shí)應(yīng)正確選擇降壓的時(shí)機(jī)和方式，還應(yīng)考慮患者細(xì)胞外液的流失或轉(zhuǎn)移，注意適量補(bǔ)充血漿蛋白或代用品。

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（收稿日期：2013-08-06）