腦室外引流聯合Ommaya囊引流治療腦室出血患者的護理體會

[摘要] 目的 探討腦室穿刺外引流聯合Ommaya 囊植入治療高血壓性腦室出血患者的護理體會。 方法 2010年1月～2012年12月采用腦室穿刺外引流聯合Ommaya 囊植入治療高血壓性腦室出血患者38例，同時選取同期49例患者作為對照組，所有患者術后積極護理，并予早期康復治療。 結果 腦室穿刺外引流聯合Ommaya 囊植入術術后感染發生率7.89%，單純腦室外引流術術后感染發生率24.49%，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者術后3個月隨訪，按GOS預后標準評價療效，聯合引流組預后良好23例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存2例，死亡1例，外引流組預后良好26例，中度殘疾11例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡2例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對腦室內出血患者及時行腦室外引流術，同時在護理上進行有效的術前和術后護理干預，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，維持有效的引流，密切觀察引流液的性狀，做好Ommaya囊護理，能有效減少并發癥，從而提高患者的生存率及生存質量。

[關鍵詞] 腦室出血；腦室外引流；Ommaya囊

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）32-0126-03

Nursing experience on the patients with introventricular hemorrhage during external ventricular drainage combined with the Ommaya reservoirs implantation

MAO Xiaodan

Department of Neurosurgery， the First People’s Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To discuss the nursing experience during external ventricular drainage in combination with the ommaya reservoirs implantation for the patients with hypertensive introventricular hemorrhage. Methods All 38 patients with hypertensive intraventricular hemorrhage underwent external ventricular drainage combinedwith the Ommaya reservoirs implantation and 49 patients with hypertensive intraventricular hemorrhage underwent external ventricular drainage were retrospectively analyzed from Jan.2010 to Dec.2012，who all received positive nursing and early rehabilitation. Results The patients underwent external ventricular drainage combined with the Ommaya reservoirs implantation was 7.89% incidence of postoperative infection， simple ventricular drainage 24.49% incidence of postoperative infection， difference between the two groups was statistical significance （P < 0.05）. Postoperative follow-up for 3 months， all patients according to GOS standard evaluation of curative effect， prognosis joint drainage of 23 cases with good prognosis， moderate disability 9 cases， severe disability of 3 cases， plant survival of 2 cases， 1 case died， while the external ventricular drainage group of 26 cases with good prognosis， moderate disability in 11 cases， 6 cases of severe disability， plant survival 4 cases， 2 cases died， difference between the two groups had no statistical significance （P > 0.05）. Conclusion External ventricular drainage for the patients with hypertensive intraventricular hemorrhage in time， and nursing for effective preoperative and postoperative nursing intervention at the same time， close observation consciousness， pupil and vital signs of change， maintain effective drainage， observe drainage fluid properties， completes the Ommaya capsule care， can reduce complication and improve survival rate and quality of life.

[Key words]Intraventricular hemorrhage； External ventricular drainage； Ommaya reservoirs

腦室出血是指由非外傷性因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統引起的綜合征，具有預后差、死亡率和致殘率較高的特點[1]。我科自2010年1月～2012年12月采用腦室穿刺外引流聯合Ommaya囊植入治療高血壓性腦室出血患者38例，與單純腦室穿刺外引流相比取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

聯合引流組38例，其中男25例，女13例，年齡45～76歲，平均52.3歲；術前GCS評分：3～8分28例，9～15分10例。外引流組49例，其中男33例，女16例，年齡47～77歲，平均52.8歲；術前GCS評分：3～8分36例，9～15分13例。納入標準：自發性腦室出血，有明確高血壓病史，術前頭顱CT示腦室內廣泛積血伴腦室系統擴張明顯，手術在腦出血后6 h以內。排除標準：存在凝血功能障礙者；出現腦疝者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷引起的出血；伴嚴重心肺腎等原發基礎性疾病。

1.2 手術方法

聯合引流組：患者均于全麻下行雙側側腦室額角穿刺術。選用美國Vygon公司生產腦室外引流系統和Ommaya囊引流系統，在出血較多側行側腦室額角穿刺外引流，另一側植入Ommaya囊引流裝置[2]，術后行腦室外引流1周后拔除腦室外引流管，作Ommaya囊穿刺外引流。外引流組：患者均于全麻下行雙側側腦室額角穿刺術，選用美國Vygon公司生產腦室外引流系統行側腦室額角穿刺外引流，術后行腦室外引流。兩組均在腦脊液變清、復查頭顱CT示腦室系統無明顯梗阻后拔除腦室外引流管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后繼發感染發生率和GOS預后良好率，評價手術方式療效。

1.4 統計學方法

對兩組間臨床資料比較和手術方式療效評定比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡水平和術前GCS評分無統計學差異。腦室穿刺外引流聯合Ommaya囊植入術術后感染發生率7.89%，單純腦室外引流術術后感染發生率24.49%，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者術后3個月隨訪，按GOS預后標準評價療效，聯合引流組預后良好23例，中度殘疾9例，重度殘疾3例，植物生存2例，死亡1例，外引流組預后良好26例，中度殘疾11例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡2例，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

表1 術后繼發感染發生率的比較

表2 術后GOS評分良好率的比較

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 加強心理護理，平穩控制血壓 神志清醒者做好解釋安撫工作，使其配合治療，嚴密觀察神志瞳孔變化，完善各項術前準備，控制血壓在140/80 mm Hg水平[3，4]，避免患者情緒波動導致血壓增高誘發再次出血，而過度降壓可因腦血流灌注不足導致腦梗死。

3.1.2 保持呼吸道通暢 意識障礙患者多伴有舌根后墜、口腔分泌物增多和嘔吐出現，易造成呼吸困難和吸入性肺炎，甚至出現窒息。應適當抬高床頭15°～30°，頭部偏向一側，及時清理嘔吐物，必要時予口咽通氣管通暢氣道，并隨時做好氣管插管準備[5]。

3.2 術后護理

3.2.1 基礎護理 術后患者入住神經外科重癥監護室，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，繼續控制血壓在正常偏高水平[6]。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道及口腔分泌物，密切觀察呼吸頻率及幅度；氣管插管的患者，吸痰時嚴格無菌操作，保持氣道濕化，動作輕柔，避免劇烈刺激氣管，誘發咳嗽導致血壓增高顱內再次出血。注意體溫變化，腦室內出血可因血性腦脊液刺激出現發熱，一般為持續低熱，如出現弛張熱或持續高熱，結合腦脊液性狀改變應高度懷疑繼發顱內感染。

3.2.2 腦室外引流管的護理 將腦室外引流裝置的最高點固定于距患者外耳道水平約15 cm[7]，避免過度引流，而滴壺結構能有效避免腦脊液逆流；注意觀察腦脊液引流液的量、顏色及性狀，每班記錄，如引流出大量新鮮血性液體，提示腦室內再出血可能，應立即報告醫生進一步診斷和處理；定期復查頭顱CT、腦脊液常規、腦脊液細菌培養和藥敏試驗，腦脊液常規示性狀渾濁或白細胞數增高、蛋白含量減低，需注意繼發顱內感染可能[8]。在腦脊液性狀發生改變前早期發現顱內感染能改善預后[9]，本次研究中共有15例患者出現顱內感染，腦脊液常規均提示白細胞計數增高，糖含量減低，蛋白增高，肉眼均無明顯腦脊液性狀改變，立即予腦脊液細菌培養和藥敏試驗，均提示顱內感染，根據結果選擇敏感抗生素后迅速好轉。每日勻速引流控制在150～200 mL為宜，防止引流速度大幅度變化引起顱內壓波動較大而導致腦出血、腦疝等嚴重并發癥。聯合引流組患者在腦室外引流7 d后拔除腦室外引流管，行Ommaya囊穿刺外引流。穿刺時應刮除穿刺區域頭發，嚴格消毒，用8號靜脈留置針在頭皮外穿刺Ommaya囊頂端，有落空感并有腦脊液流出表示穿刺成功，拔除針芯，確認暢通后周邊用無菌氣切紗布包繞針頭用膠布固定，連接腦室外引流裝置，每天引流150～200 mL后拔除留置針；每次更換穿刺針時，另選Ommaya囊區頭皮進行穿刺，避免重復穿刺導致皮膚破潰繼發感染。聯合引流組發生繼發顱內感染3例，2例為金黃色葡萄球菌感染，分析原因為穿刺前局部無菌操作不夠嚴密，導致頭皮常駐細菌經穿刺針帶入腦脊液循環中；1例為肺炎克雷伯菌，與該患者氣管切開后痰培養結果一致，分析原因亦為穿刺前局部無菌操作不夠嚴密，導致周邊感染源進入腦脊液循環。熊方令等[10]對腦室外引流相關腦室炎危險因素對比研究發現致病菌以革蘭陰性菌感染為主，認為主要與臨床環境有關，并且開放性顱腦損傷、住院時間延長及預防性應用針對革蘭陽性菌的抗生素等因素都使感染革蘭陰性菌的幾率增加。保持引流通暢，如引流管阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或可遵醫囑在嚴格無菌操作下用2萬U尿激酶針沖洗引流管，夾閉1～2 h后開放[11]。一旦腦脊液逐漸變清，頭顱CT復查示血腫明顯吸收好轉，第三腦室和第四腦室無明顯梗阻現象，腦室未見明顯擴大征象，考慮腦脊液梗阻基本解除，可及時停用Ommaya囊引流避免繼發感染，如再次出現腦積水征象或顱內高壓癥狀，可再次穿刺Ommaya囊引流[12]。

3.2.3 早期康復護理 腦室出血致殘率較高，腦室引流術后患者常伴有不同程度的運動感覺障礙以及認知功能障礙和心理障礙等，嚴重影響患者的預后及其家庭的生活質量。因此，腦室出血病情穩定后早期予肢體被動和主動運動康復治療，能明顯改善患者的生活質量[13，14]。

4 討論

腦室內出血是高血壓的嚴重并發癥，常規的治療方法是腦室外引流，具有快速清除血腫、改善腦脊液循環、緩解顱內高壓等優勢，但缺點是外引流有時間限制，放置時間太長使感染幾率增加，加重病情[15]。Ommaya囊引流能有效彌補腦室外引流缺陷，能在腦室內血腫廓清之前或存在腦積水、顱高壓的狀態下，繼續引流腦脊液緩解癥狀。通過對腦室出血患者的綜合護理，我們體會到對腦室內出血患者及時行腦室外引流術，同時在護理上進行有效的術前和術后護理干預，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，維持有效的引流，密切觀察引流液的性狀，做好Ommaya囊護理，能有效減少并發癥，病情穩定后早期予康復護理，能提高患者的生存率及生存質量。

[參考文獻]

[1] 王忠誠. 王忠誠神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2005：872.

[2] 袁學剛，黃錦鋒，胡太可. Ommaya化療泵在腦室內出血中的應用[J]. 中國現代醫生，2007，45（13）：64-67.

[3] 孫霄云，羅俊生，霍曉川，等. 控制血壓對高血壓性腦出血血腫擴大的影響[J]. 山東醫藥，2011，51（24）：60-61.

[4] 陳皆春，姜玉龍，孫德錦. 控制血壓防止高血壓腦出血血腫擴大的研究[J]. 臨床神經病學雜志，2006，19（5）：383-384.

[5] 張林瓊. 引流聯合Ommaya儲液囊治療腦室出血患者的護理干預[J]. 中國社區醫師，2011，13（23）：302.

[6] 熊云彪，楊承勇，黃生炫，等. 支撐通道輔助神經內鏡對高血壓腦室出血患者的療效[J].中華醫學雜志，2012，92（19）：1337-1339.

[7] 張卉泳. 腦室外引流加腦室儲液囊埋置術治療腦室內出血患者的護理[J]. 護理學雜志，2008，23（10）：27-28.

[8] 何碧霞. 腦室引流術后顱內感染患者護理分析[J]. 浙江臨床醫學，2009，11（1）：101-102.

[9] 崔廣強，遲楠，張洪濤，等. 腦室感染的治療體會[J]. 中國老年學雜志，2013，33（2）：676.

[10] 熊方令，劉保華，蔡旺，等. 腦室外引流相關腦室炎危險因素對比研究[J]. 中華神經外科雜志，2013，29（3）：270-272.

[11] 顧艷，陸鳳英，施偉華，等. 經Ommaya儲液囊腦室外引流治療腦室出血的護理[J]. 南通大學學報（醫學版），2012，32（6）：564-565.

[12] 趙素平. 114例高血壓性腦室型丘腦出血的治療及護理[J]. 中國現代醫生，2007，45（12）：97.

[13] 唐云，凌峰. 110例腦出血偏癱患者康復護理干預后運動功能恢復效果觀察[J]. 中國醫藥導報，2012，9（36）：139-140.

[14] 項群利，包利琴. 早期康復護理對腦出血患者肢體功能恢復和生活質量的影響[J]. 中國鄉村醫藥，2012，19（13）：67.

[15] 張淑英. 腦室外引流術的護理（附58例報告）[J]. 浙江臨床醫學，2013，15（4）：588-589.

（收稿日期：2013-06-08）