以皮膚病為首發(fā)癥狀的內(nèi)臟惡性腫瘤臨床分析

[摘要] 目的 了解皮膚病合并惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)，以便早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟惡性腫瘤。 方法 對(duì)本院2006～2013年收治的14例以皮膚病為首發(fā)癥狀的內(nèi)臟惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 14例患者中男12例，女2例，以皮膚轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的有6例，其中4例皮膚表現(xiàn)為膚色結(jié)節(jié)或腫塊，2例表現(xiàn)為潰瘍；以副腫瘤性皮膚病發(fā)病者有6例，其中皮肌炎3例，紅皮病2例，惡性黑棘皮病1例；另外2例發(fā)生帶狀皰疹。 結(jié)論 認(rèn)識(shí)腫瘤的皮膚表現(xiàn)，將有助于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟腫瘤。

[關(guān)鍵詞] 皮膚病；內(nèi)臟腫瘤；首發(fā)癥狀

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）32-0131-03

Clinical analysis of visceral malignant tumors whose first symptom was skin disease

ZHENG Yunyan1 WU Changping2 YANG Yuhua1

1.Department of Dermatology，the Third Affiliated Hospital of Suzhou University， Changzhou 213003， China；2. Department of Oncology， the Third Affiliated Hospital of Suzhou University， Changzhou 213003， China.

[Abstract] Objective To understand the clinical features of skin diseases associated with visceral malignant tumors for early detection of malignant tumor. Methods Fourteen cases with viscera malignant tumors whose first symptom was skin disease，hospitalized in our hospital from 2006 to 2013， were analyzed retrospectively. Results The fourteen patients were consisted of 12 males and 2 females. Six cases presented with skin metastasis as the first symptom， four of them displayed skin nodules or masses， other two showed ulcers. Paraneoplastic dermatosis as first symptoms occurred in other six cases， including three cases with dermatomyositis， two erythroderma and one malignant acanthosis nigrican. In addition， there were two cases manifested with herpes zoster. Conclusion Recognizing the skin manifestations that served as first symptom of tumors， will contribute to the early discovery of visceral tumors

[Key words] Skin disease；Visceral tumors；First symptom

內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚表現(xiàn)，根據(jù)病理生理學(xué)特點(diǎn)，可分為腫瘤的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移為直接效應(yīng)，是指惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)影響周圍器官或組織的正常功能；副腫瘤性皮膚病是間接效應(yīng)，是指惡性腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶經(jīng)復(fù)雜生物學(xué)效應(yīng)，影響遠(yuǎn)處器官或組織的正常功能[1]。部分惡性腫瘤以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，所以認(rèn)識(shí)內(nèi)臟腫瘤的皮膚表現(xiàn)具有重要性，而且皮膚體格檢查具有直觀性、無(wú)創(chuàng)性，為潛在的內(nèi)臟惡性腫瘤提供診斷線索。現(xiàn)對(duì)本院2006年～2013年中14例以皮膚病為首發(fā)癥狀的內(nèi)臟腫瘤患者進(jìn)行回顧性臨床分析。

1 臨床資料

1.1 皮膚轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

以皮膚結(jié)節(jié)、腫塊或潰瘍首診，通過(guò)病理檢查確定是皮膚轉(zhuǎn)移癌患者共有6例。6例患者均為男性，年齡37～79歲，皮疹出現(xiàn)到就診時(shí)間3個(gè)月～1年，原發(fā)腫瘤及皮膚轉(zhuǎn)移腫瘤均通過(guò)手術(shù)標(biāo)本病理證實(shí)。例1及例3均有誤診史，分別誤診為脂肪瘤、皮膚軟組織感染，病程也長(zhǎng)，后半年皮膚腫塊迅速增大，伴輕度疼痛。例1確診時(shí)已有腎臟、肝臟、腎上腺等多臟器轉(zhuǎn)移。例2因右大腿腫塊3個(gè)月就診，手術(shù)切除病理示轉(zhuǎn)移性腺癌，但進(jìn)行詳細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟腫瘤，直到10個(gè)月后皮膚腫塊再次復(fù)發(fā)進(jìn)行胸部CT才發(fā)現(xiàn)患有肺癌。例4及例6均以頭部皮膚腫塊伴潰瘍首次就診，潰瘍?cè)谕庠嚎垢腥局委煙o(wú)效，長(zhǎng)期不愈合，之后不久出現(xiàn)其他多處皮膚轉(zhuǎn)移灶，確診時(shí)均有其他臟器同時(shí)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

1.2 副腫瘤性皮膚病

副腫瘤性皮膚病是指從患者所表現(xiàn)的皮膚病癥狀中能發(fā)現(xiàn)體內(nèi)可能存在著某些惡性腫瘤的一組疾病，皮疹往往與內(nèi)臟惡性腫瘤的病程相平行[2]。對(duì)2006年1月～2013年4月住院期間病歷資料完整的6例副腫瘤性皮膚病分析如下，見(jiàn)表2。

8例患者中有3例是皮肌炎，均具有典型的眼瞼紫紅斑，皮疹范圍廣累及面頸、上背部，例1及例2曾分別誤診為接觸性皮炎、濕疹，2例有甲周紅斑，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)只有1例患者肌酸激酶超出正常范圍，另2例未檢測(cè)出異常。

紅皮病合并腫瘤患者2例。1例女性患者皮膚彌漫性紅斑3個(gè)月，皮疹表現(xiàn)為面、軀干、四肢彌漫性紅斑，瘙癢劇烈，入院體檢后腹部CT示膽囊癌，予手術(shù)切除病理示膽囊腺癌Ⅱ-Ⅲ級(jí)侵及全層，手術(shù)治療后瘙癢及紅斑均減輕，但術(shù)后5個(gè)月皮膚紅斑又加重，瘙癢感劇烈，再次腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移。另1例男性患者年僅36歲，原有痛風(fēng)、癲癇史，臨床表現(xiàn)為全身彌漫型紅斑，其上丘疹，伴頸部淋巴結(jié)腫大，持續(xù)高熱，難以消退，入院后測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞30.8×109/L，乳酸脫氫酶升高，CT示縱隔、腋窩、小網(wǎng)膜及后腹膜淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)活檢后確診血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞性淋巴瘤，予以化療控制病情。

黑棘皮病合并胃癌患者1例。該患者男性，76歲，以面頸部、四肢角化性皮疹16個(gè)月來(lái)我院就診，皮疹表現(xiàn)為口唇、上腭、舌尖成群分布正常黏膜色角化性丘疹，眼瞼、鼻尖、四肢遠(yuǎn)端綠豆、米粒大小褐色角化性丘疹，部分呈菜花狀（圖1）。頸后、腋下、腹股溝黑褐色丘疹，聚集成天鵝絨樣（圖2）。皮疹病理示鱗狀上皮乳頭狀瘤，細(xì)胞空皰變性（圖3）。先予全消化道鋇餐檢查示：食管、胃黏膜紊亂、粗大。進(jìn)一步胃鏡發(fā)現(xiàn)食道表面多個(gè)息肉狀隆起，病理示鱗狀上皮乳頭狀瘤，賁門(mén)后壁2 cm×2.5 cm不規(guī)則隆起，病理示賁門(mén)腺癌（圖4）。手術(shù)切除胃部腫瘤，半年后隨訪患者黑棘皮病癥狀明顯減輕，皮膚乳頭瘤樣皮損亦明顯縮小。

1.3 非特異性皮膚表現(xiàn)與腫瘤

2例患者男女各1例，年齡分別為76歲、62歲，均以帶狀皰疹入院治療，皮疹表現(xiàn)為典型的單側(cè)性分布的簇狀水皰群，但水皰數(shù)量多，累及范圍廣，疼痛劇烈，愈合時(shí)間長(zhǎng)。2例患者經(jīng)胸部CT檢測(cè)均患有肺癌，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 討論

惡性腫瘤有0.6%～10.4%的患者會(huì)發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移[3]，占皮膚腫瘤的2%[4]。轉(zhuǎn)移性皮膚腫瘤臨床表現(xiàn)形態(tài)多樣，無(wú)特異性，皮疹大多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)性的質(zhì)硬結(jié)節(jié)或腫塊，表面可有潰瘍，不同的內(nèi)臟腫瘤引起的皮膚轉(zhuǎn)移瘤有相似的臨床表現(xiàn)，在診斷時(shí)有一定比例誤診，病理是確診的有效手段。另外，皮膚轉(zhuǎn)移可能是無(wú)臨床癥狀內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀（男性為37%，婦女為6%）[5]或腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)線索，在確診后多數(shù)患者同時(shí)已有其他器官轉(zhuǎn)移，本組6例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者在確診惡性腫瘤時(shí)已有4例同時(shí)合并其他器官轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。所以對(duì)于皮膚科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移表現(xiàn)是很重要的。對(duì)不明原因的質(zhì)地偏硬腫塊、難以愈合的潰瘍需做病理明確診斷，也可以做微創(chuàng)的細(xì)針吸取細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查[6]，早期診斷，早期治療以延長(zhǎng)生命。

副腫瘤性皮膚病有多種皮膚表現(xiàn)，皮肌炎、惡性黑棘皮病、副腫瘤性肢端角化、紅皮病、匍行性回狀紅斑、獲得性胎毛增多癥等。本組病例主要是皮肌炎、惡性黑棘皮病、紅皮病3種。

朱旭利等[7]報(bào)道中老年皮肌炎合并惡性腫瘤發(fā)生率為27.4%，腫瘤類型多以胃癌、卵巢腫瘤、食道癌為主。伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎患者血沉、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及羥丁酸脫氫酶的水平較不伴發(fā)惡性腫瘤者高，腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率較不伴惡性腫瘤患者高。但也有學(xué)者報(bào)道，皮肌炎合并腫瘤與血清肌酶升高無(wú)明顯關(guān)系，認(rèn)為年齡>40歲的男性DM患者，尤其伴有皮膚異色樣改變、吞咽困難和血沉增快者易并發(fā)惡性腫瘤[8]，本組皮肌炎患者有2例肌酸激酶仍在正常范圍內(nèi)，2例患者有甲周紅斑。對(duì)臨床上具有皮肌炎特征性皮損伴甲周紅斑的患者如肌酸激酶正常更應(yīng)高度懷疑合并內(nèi)臟惡性腫瘤。1例患者確診腫瘤后手術(shù)治療皮疹明顯好轉(zhuǎn)，但不久又加重。

紅皮病表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑、腫脹、脫屑，可伴有全身癥狀。紅皮病病因復(fù)雜，有以下幾種：①繼發(fā)于原有皮膚病，②藥物過(guò)敏，③繼發(fā)于惡性腫瘤，④原因不明。紅皮病患者中伴有惡性腫瘤者占8%～20%[9]。腫瘤可先于紅皮病發(fā)生，亦可同時(shí)或在其后發(fā)生。2例患者乳酸脫氫酶均有升高，文獻(xiàn)報(bào)道[10]LDH升高和高齡（>60歲）為惡性腫瘤相關(guān)紅皮病預(yù)后不良的高危因素，故紅皮病患者合并LDH升高應(yīng)高度警惕存在惡性腫瘤可能，對(duì)此類患者應(yīng)密切隨訪。2例患者臨床表現(xiàn)為彌漫性紅斑，自覺(jué)瘙癢劇烈，一般抗組胺藥及外用藥物難以緩解，且伴全身癥狀，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤后積極原發(fā)病灶治療后皮膚癥狀及瘙癢得以迅速緩解，但1例患者3個(gè)月后再次加重，瘙癢明顯，檢查發(fā)現(xiàn)原惡性腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步說(shuō)明紅皮病癥狀與腫瘤進(jìn)展密切相關(guān)，其主要措施是治療原發(fā)病。對(duì)年齡大的、按濕疹和皮炎治療無(wú)緩解且瘙癢劇烈的患者需進(jìn)行系統(tǒng)檢查排除惡性腫瘤，或定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。

惡性黑棘皮病病因尚不明，可能為惡性腫瘤產(chǎn)生某些物質(zhì)，如雄性激素和各種肽類，此種物質(zhì)具有在細(xì)胞受體水平上胰島素樣活性，直接或間接誘發(fā)黑棘皮病[11]。惡性AN多見(jiàn)于成人，皮損發(fā)展迅速且嚴(yán)重，色素沉著明顯且不限于增厚皮損，黏膜及皮膚黏膜交界處亦有典型皮損，可累及四肢、掌跖及指尖部有特征性“天鵝絨樣”改變，常伴有患處瘙癢或刺激癥狀，是惡性腫瘤伴發(fā)皮膚損害的一種表現(xiàn)形式，其與內(nèi)臟癌變同時(shí)發(fā)生者占61% ，發(fā)生于惡性腫瘤之前者占17%，之后者占22%[12]。黑棘皮病伴發(fā)的惡性腫瘤以腺癌居多，常見(jiàn)于胃腸道、肺及乳腺，這類患者需要重點(diǎn)檢查消化道，排除胃腸道腫瘤。

本組1例患者以黑棘皮病、皮膚黏膜乳頭瘤樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)，在確診胃癌后手術(shù)切除，半年后患者皮膚癥狀明顯消退緩解。其皮疹表現(xiàn)與腫瘤有平行關(guān)系。所以觀察黑棘皮病的皮損變化也是觀察惡性腫瘤是否進(jìn)展、觀察療效的重要指標(biāo)。

非特異性皮膚表現(xiàn)與腫瘤、帶狀皰疹是皮膚科常見(jiàn)疾病，且是自限性疾病，但與腫瘤也有相關(guān)性。Ayyamperumal等[13]研究發(fā)現(xiàn)非特異性皮膚表現(xiàn)與內(nèi)部的惡性腫瘤中，帶狀皰疹（27%）是第一位的，乳腺癌是帶狀皰疹相關(guān)的最常見(jiàn)的惡性腫瘤，而宮頸癌（18%）居第二。本組2例患者雖然并不是播散性，但均是老年人，具有皮疹范圍廣、患者疼痛劇烈、愈合時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，經(jīng)胸部CT檢查均為肺癌，對(duì)此類患者應(yīng)注意排除內(nèi)臟惡性腫瘤。

認(rèn)識(shí)內(nèi)臟惡性腫瘤的皮膚表現(xiàn)，對(duì)高度懷疑合并惡性腫瘤患者需要通過(guò)皮膚和系統(tǒng)的全面檢查可以發(fā)現(xiàn)與患者病情相關(guān)的重要信息，提供內(nèi)臟腫瘤的第一線索，必要的血液學(xué)、影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查可以確定惡性腫瘤的性質(zhì)和部位，及早明確診斷和治療。

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（收稿日期：2013-08-06）