河南醫療改革回顧與反思

【摘要】近年來，河南省不斷深化醫療衛生體制改革，重點突破積極探索全面深化醫藥衛生體制改革，降低患者醫療負擔的同時提高了醫療服務的水平和質量。但河南省醫療衛生體系還存在資源分布不均、管理效率相對低下等問題，應從加大財政支持力度和優化財政投入方向、整合醫保管理機構及提高醫療服務的公平性上進行改革。

【關鍵詞】醫療改革 回顧 反思

當今我國醫療保障制度在適用對象上已經覆蓋了全體公民，實現了“全民醫保”的目標。但是我國的醫療保障制度是建立在經濟發展水平相對較低的基礎之上的，在覆蓋基本人群的成就之下，還存在著不同人群之間享受醫保待遇不均、接受醫療服務的可及性不足、醫療資源地區分布及人群分布失衡等問題，這些問題的有效解決，直接關系到我國醫療保障制度能否實現既定目標，也是我國醫療保障制度能否可持續發展的關鍵所在。河南省在近幾年采取了一系列的措施，取得了一定的成績，同時也存在資源分布不均、管理效率相對低下等問題。

一、河南省醫療改革回顧：措施與成績

（一）堅持科學發展觀指導，促使政策體現人民利益

最近幾年，河南省委省政府在堅持“保基本、強基層、建機制”的理念指導下，制定“先后出臺‘五年百億工程’”、“新農合跨區域直補”、“村級衛生室基本藥物制度”、“居民健康卡制度”等一系列完善基層醫療衛生服務體系，促進群眾就醫簡便，降低群眾醫藥費用負擔等措施，保證了醫療改革能夠依照既定的方針路線順利實施，從源頭上保障了群眾利益。在這些強有力的政策支持和推動下，河南省初步建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，城鎮居民醫保實現全覆蓋，新農合參合率達到97.65%，[1]衛生機構病床新增11萬張，12類基本公共衛生服務免費向城鄉居民提供，著力提高了人民群眾健康水平，重大傳染病防控救治成效明顯。

（二）以縣級公立醫院改革為龍頭，降低患者負擔和提高醫療服務水平

在2010年河南省洛陽市被國務院確立為全國16個公立醫院改革試點城市以后，積極推動區內公立醫院改革的進程。2012年底召開全省縣級公立醫院綜合改革推進會，鼓勵40個試點縣全面鋪開公立醫院改革。縣級公立醫院綜合改革是“十二五”醫改規劃的重點，是破解群眾看病難、看病貴的重要突破口。根據縣級公立醫院改革的要求，試點縣（市）的縣級醫院全面取消藥品加成，實施藥品“零差價銷售”，同時合理調整診查費、護理費、手術費等醫療服務價格，并按規定納入醫保支付范圍，不增加群眾就醫負擔。調價補償不足部分，由各級財政按比例負擔。通過改革，醫療衛生資源穩步增加，醫療衛生服務的質量與效率適度提高，藥品價格的適度下降提高了群眾的滿意度。經過改革，河南省縣級改革公立醫院收入中藥占比由67%降到30%左右，患者自付比例下降10%，住院日期平均縮短0.5天，出院后兩周內住院率為0%，患者滿意度達到95%以上。[2]

（三）健全醫療保障體系，拓展和提升基本醫療衛生服務

健全基本醫療保障制度是醫改的關鍵環節，深化醫改，必須把這項制度作為基本醫療衛生體系的核心內容。河南省從人民群眾就醫的實際需要出發，不斷提高新農合、城鎮居民和職工醫保補助標準；不斷提高基本公共衛生服務經費標準；做到基本醫保和大病救助的有效銜接；加快改革醫保支付方式；擴大覆蓋人群，提高了服務質量。經過不斷調整，河南省直醫保的住院報銷比例，在職和退休職工的報銷比例分別調為85%和90%，門診慢性病報銷病種由原來的15種，調整到20種；城鎮職工醫保政策范圍內住院費用支付比例提高到80%以上，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%以上，明顯縮小了參保（合）人員政策范圍內住院費用支付比例與實際費用支付比例之間的差距；提高重大疾病保障水平，重大疾病醫療保障救治工作病種達到22個，重要癌癥和精神病以及艾滋病等都被包含在內，實行患者限額付費；推行“先診療后結算”模式，方便了群眾就醫，減輕了患者的經濟負擔，為更多的患者提供及時、有效的救治，增進了醫患和諧，實施過程中還未出現惡意欠費病人，而患者滿意率達到98%[3]。

（四）強化政府投入，建立合理的醫務激勵補償機制

醫療衛生改革會觸動醫務人員的切身利益，增加改革的阻力和成本。河南省政府從實際出發，加大政府對醫療的投入力度，建立穩定長效的多渠道激勵補償機制，順利推動了醫療改革事業的進展。各級財政積極調整支出結構，將基本藥物制度專項資金和基本公共衛生服務經費納入預算并及時足額撥付，近三年累計投入82億元；完善并落實對村醫的補助政策，將30%～40%的公共衛生經費撥付村衛生室，明確一般診療費標準為5元，其中醫保支付4.5元，并按每l000個農業戶籍人口每年5000元的標準定額補助村衛生室；醫保機構和醫院經過談判確定價格并簽訂服務合同，按照績效支付，如有結余，則獎勵給責任醫護人員，結余費用占病種總費用4%～6%，“費用包干、超支不補，結余歸己”，醫護人員成為改革的主動參與者。綜合改革以來，河南省基層醫療機構運轉良好，醫務人員工資普遍提高20%～30%，不僅是患者，醫務人員也切實享受到醫療改革帶來的實惠。[4]

（五）加大優質醫療資源供給與整合，提高人民群眾就醫的可及性

醫療衛生資源配置不均一直是困擾我國醫療改革的一大難題。河南在城鄉之間、地區之間的醫療衛生資源的配置上也存在嚴重問題，優質醫療衛生資源過度集中在鄭州、洛陽等經濟發展相對發達的城市，且農村醫療衛生資源比例隨有所提高，但仍然比較落后，阻礙了群眾就醫的可及性和便宜性。基于此，河南省采取擴大優質醫療資源供給，整合現有醫療衛生資源的措施。采取免費培養、薪級上浮等激勵措施面向農村醫療衛生機構選拔高等醫學院校畢業生到農村基層醫療衛生工作，加大對基層醫療衛生工作者的補貼力度，鼓勵基層醫務人員扎根農村，加強以全科醫生為重點的基層醫療隊伍建設，盡快實現基層醫療機構都有合格的全科醫生；加強專業公共衛生服務機構和中醫基礎能力建設，改造列入國家規劃的18所市級以上重點中醫院，推進包括阜外華中心血管病醫院等在內的多項合作項目的實施，加快建設一批省轄市綜合醫院和專科醫院，鼓勵高水平醫院在市、區、縣等設立分支機構，促進優質醫療資源服務中心的下移；繼續推進跨省、地區的醫保結算合作，并加大統籌地區醫保報銷的比例，使人民群眾能夠更可能的享受到優質高效便捷的醫療服務。

通過上述措施，河南省基層醫療衛生體系，無論在硬件建設和軟件建設方面都取得明顯成效；縣級公立醫院改革得以快速推進，國家基本藥物制度執行順利，以藥養醫得到遏制，群眾個人負擔降低；醫療管理體系得到進一步理順，管理效率提升；人民群眾的就醫需求基本得到滿足，對醫療服務機構的滿意度提升。但還有許多問題值得引起我們的思考。

二、河南醫療改革存在的問題

（一）基層醫療衛生資源仍相對薄弱，醫療服務能力不足

世界衛生組織認為80%以上的健康問題可以在基層醫療機構解決。基層醫療服務體系承上啟下，承擔著預防、保健、防疫、健康教育、醫療和計劃生育等諸多具體任務，提高基層醫療機構的綜合利用率，能夠從源頭上緩解群眾看病貴、看病難問題。河南省是典型的農業人口大省，全省人口70%以上是農村人口，提高這部分人的健康水平是衛生工作的重要組成部分。經過政府的努力，河南省基層醫療衛生機構無論是數量上還是從業人員的水平上，雖然都得到提升，但遠沒有達到全國的平均水平，不能滿足本省人民群眾基本的衛生服務需求。河南省80%的醫療資源主要集中在大城市，其中70%又集中在大醫院。由于基層醫療衛生機構數量的相對較少和優質醫療服務的缺失，大中型醫院吸引了大量常見病、多發病患者，門診患者人滿為患。

（二）衛生事業財政投入相對不足，流向不合理

從總體看，河南衛生事業財政投入逐年增長，但總量仍顯不足。由于河南基礎條件薄弱，貧困人口多，地區經濟發展不均衡，衛生事業財政投入占財政支出的比重雖然略有增長，卻仍低于我國20世紀80年代的平均水平（3.1%），這說明河南省衛生事業財政投入總體不足。從衛生投入領域看，政府支出主要側重于醫療機構，對公共衛生的投入不足，傳統的重治輕防觀念沒有轉變，即使是公共衛生領域，分配也不盡合理，對疾病預防控制的投入相對較多，但是對衛生監督和婦幼保健的投入不足，未建立起規范的衛生監督管理體制。從城鄉衛生投入比例看，公共財政對城市的投入明顯高于農村；在醫療機構財政投入方面，主要集中在縣及縣以上醫療機構，鄉鎮醫療機構衛生投入較少，越到基層，經費投入越是不足。

（三）監管體系不完善，管理效率較低

政出多門的現象依然比較突出，管理機構重疊，部門間職能分散，監管效率不高。一些基層醫療衛生機構存在不規范診療行為，管理機關對基層醫療衛生機構的監管不到位；對地方醫療機構的人才隊伍建設缺乏相應的績效考核機制；對于鼓勵和引導社會資本舉辦基層醫療衛生機構的支持力度不夠。雖然從宏觀上來看，監管體系已基本存在，但監管機構對微觀性的問題深入不夠，比如對有的地區少數基本藥物配送不及時、回款周期長、鄉村醫生養老保障水平偏低等問題缺乏相應的處理能力。

（四）不同人群間享受醫保待遇的水平仍存在差距，公平性有待改進

醫療保險的“碎片化”問題一直是人們關注的焦點，國家和政府在縮小不同人群間的醫療待遇問題上一直采取有力措施，比如逐步提高新農合和城鎮居民醫保的報銷比例等。河南省最近幾年來，出臺多項規定，提高新農合和城鎮醫保的報銷比例和加大對其籌資的補貼力度，在一定程度上縮小了不同人群和職業之間的醫療服務待遇的差別。比如自2014年起，降低各級醫療機構住院費用補償起付標準；降低各級醫療機構住院費用補償分段標準；進一步提高住院補償封頂線，住院補償封頂線以當年實際獲得的大病統籌補償金額累計計算，全省統一由2013年的15萬元提高到2014年的20萬元；進一步擴大門診慢性病病種范圍，將系統性紅斑狼瘡的門診治療費用納入門診慢性病保障范圍，慢性病的門診治療費用按不低于70%的比例進行補償，與低費用段的住院費用報銷比例相銜接。這些措施的實施，會進一步縮小不同人群之間的醫療待遇的差別。但從整體上來看，醫療保險在不同人群之間的報銷比例的差別并沒有發生根本性的變化。河南省直醫保的住院報銷比例，在職和退休職工的報銷比例分別為85%和90%；城鎮職工醫保政策范圍內住院費用支付比例提高到80%，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%，雖然從比例上來看，報銷比例差別不是很大，但不同醫保之間的起付比例存在著較大的差異，二者結合，不同群體間的享受的報銷比例和數額之間的差距就存在了比較大的差別。

三、河南醫療改革發展思路

（一）加大財政投入的力度，優化財政投入規模和方向

通過立法、制定政策等進一步加大對醫療衛生領域的財政支持，提高醫療衛生領域投資在整體財政支出的比例，考慮到河南人口眾多、經濟相對落后的實際情況，應該使比例達到或超過全國平均水平。同時優化財政投入的方向，向基層醫療、農村地區作適當的傾斜，解決基層醫療衛生資源相對不足的落后現狀，使城鄉間和地區間醫療資源配置逐漸達到合理水平，提高醫療服務的可及性和公平性。

（二）整合醫保管理機構，提高管理的效率

管理的低效率在于管理機構過多，部門間缺乏相應的橫向聯系體系，造成管理資源的浪費。參考國內外經驗，河南省可以試點整合醫保管理機構的方式，將現有的衛生、民政等相關管理部門統一整合為省級醫保管理中心，統籌全省醫保業務，在此基礎上，各地市設立管理分局或分支，負責具體事務，各地市分局或分支對省級醫保管理中心直接負責，實施垂直管理，各地市分局之間實施橫向關聯，加強橫向合作，以利于地區間醫保關系的轉移等。

（三）統籌城鄉之間、行業之間的醫保待遇，體現公平性和均等性

從“全民皆保”到“全民醫保”，僅僅是數量上的概念，更有著質量上的內涵，之間的核心差異就在于城鄉之間、人群之間是否享有平等的醫保待遇。城鄉之間、行業之間的醫保待遇的不均衡問題，不僅僅存在于河南，而是我國整個醫療保障體系的遺留問題和亟須解決的課題。如何實現醫療資源享有的公平和均等，除了加強基層醫療資源的配置比例之外，還要統合醫保待遇，逐步提高新農合和城鎮職工醫保及居民醫保的給付比例，措施之一是可以試行將新農合和城鎮居民醫保先期整合，在此基礎上逐步擴大范圍，最終將全體公民納入到單一的醫保體系之內。在這一點上，周邊國家和地區可以給我們很多借鑒，比如韓國，在1998年統合了227個勞動組合醫療保險和公務員、教職員工團體醫療保險工團，建立了統一的國民醫療保險管理工團，結束“碎片化”，實施單一的醫療保險制度。[5]

四、結語

醫療改革是一個負責的系統性問題，涉及到政府、醫院、個人等三方面的利益，但河南省相關的實踐證明，合理的改革，可以提高醫療服務體系的效率和質量，今后，我們應該將改革的重點放在醫療衛生資源的公平均衡配置方面，研究如何提高醫保管理水平和效率，以及如何更好地提高醫療服務的可及性和公平性方面。

參考文獻

[1]2013河南省政府工作報告[G].2013-1-12.

[2]李紅梅.醫生一旦亂開藥 醫保堅決不買單[N].人民日報，2012-12-13（19）.

[3]黃亮.訪談：省衛生廳談我省“先診療后結算”服務模式[N].河南省衛生廳，2013-02-20.

[4]李克.河南省：重點突破積極探索全面深化醫藥衛生體制改革[J].醫院領導決策參考，2012（16）：1.

[5]侯圣偉.韓國醫保適用人群擴大過程中的經濟要素分析及其對中國的啟示[J].鄭州輕工業學院學報，2012（1）：92.

基金項目：2012年河南省政府決策研究招標課題“河南省醫療改革與發展研究”（2012B739）；2012年度鄭州輕工業學院博士基金項目；2012 年國家社科基金項目“我國公立醫院的改革成本及其分擔機制優化研究”（12CGL105）；2010 年教育部人文社科基金項目“我國公立醫院改革的最優模式選擇研究”（10YJC630036）。

作者簡介：侯圣偉（1977-），男，漢族，山東梁山人，鄭州輕工業學院政法學院副教授，經濟學博士，主要研究方向：衛生經濟學、醫療保障。