當前我國公立醫院醫保財務監督存在問題及完善對策分析

【摘要】目前我國社會醫療保險改革的重點和難點之一就是公立醫院的醫保財務運行存在一定程度的行為失范和醫保費用增長過快等問題。本文將在深入剖析當前我國公立醫院醫保財務監督存在的主要問題及原因的基礎上，提出若干保障公立醫院醫保財務監督有效運行的建議。

【關鍵詞】醫保財務 監督機制 信息披露

2009年我國發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，強調指出要建立健全基本醫療衛生制度的長遠目標，這充分體現了國家對于基本醫療保險的重視程度越來越高。目前，我國定點的醫療各類機構中參保人員的就診比重激增，但是不容忽視的是一些醫院的醫保財務問題隨之凸顯，頻頻出現亂開藥、多開藥、開貴藥以及盲目增加檢查項目的惡劣現象。這在很大程度上損害了我國整體醫保系統的健康可持續發展。基于此，本文認為需要對當下公立醫院醫保監督存在的主要問題及原因進行分析，從而更好地建立和完善醫保財務的監督機制，確保醫保資金的合理使用，維護醫保系統的有效運轉。

一、當前我國公立醫院醫保財務監督存在的主要問題及原因剖析

（一）政府監督層面

1.缺乏獨立性。當前對公立醫院醫保財務的監督主要的模式是通過醫保經辦單位對醫院醫保費用進行支付控制。往往一些醫院由于沒有專門設立獨立的內部醫保監督機構，而且在醫保經辦單位下面設立的監管部門，僅僅能依據醫院的醫療保險協議進行執行監督，同樣缺乏必需的公正性。這樣的后果是由于不能在內部對醫保財務進行系統化的監控，可能導致無法進行全過程的財務控制，出現醫保資金流失的現象。

2.專業的醫療審計人才缺乏，現有的結算辦法不當：（1）一些醫保單位缺乏專業性財務人才，難免出現虛報賬目的問題，導致出現“查實難、處理難和定性難”等諸多弊端。（2）存在過度醫療行為。一些醫院為了增加收入，存在不合理開藥等過度醫療的事件，并將不屬于醫保范疇的藥品歸入醫保范疇進行結算。

（二）社會監督層面

1.監督意識薄弱。由于公立醫院的財務資源具有全民所有的屬性，導致諸多很多利益相關體缺乏主動監督的意識。此外，我國一些公立醫院自身的財務制度存在缺陷，比如強制性信息披露制度存在漏洞。這些都導致新聞媒介、社會公眾的監督非常薄弱。

2.監督的信息保障不足。目前，我國對于醫保監督的信息平臺建設根本無法滿足全民參與監督的要求，比如，醫保財務監督的信息反饋通道不暢，直接導致參保者無法獲取相關的全面信息，監督力度非常有限。

（三）內部監督層面

1.內部醫保財務控制制度不健全、醫保資金的預算不合理。比如我國現行的醫院會計制度中還缺乏醫療保險的內容，導致一些醫院對醫保財務預算編制的重視程度偏低，加之缺乏對醫保政策和臨床科室的全面了解，導致編制的預算指標欠科學，造成總控預算指標出現偏差。

2.醫保財務隊伍配置基礎需要充實。當前，隨著我國醫學科技的不斷發展，很多醫院都在不斷地更新和引進先進的隨著醫學技術的進步，醫院不斷進入新的醫療器械和藥物，這就要求醫保財務人員不斷提升醫療知識和醫保政策。然而很多醫院通常是單單安排一個醫保會計人員負責醫院整體醫保患者的費用結算和審核，很難適應醫院發展新階段的需要。

二、保障公立醫院醫保財務監督有效運行的若干建議

（一）建立和完善財務監督的強制性信息披露制度

通常來講，強制性信息披露制度是醫院進行醫保財務監督的重要保障之一。由于醫患關系的信息不對稱，很容易產生醫療費用惡性膨脹的丑惡現象。這就要求解決醫療服務信息的公開性問題。因此，建立和完善財務監督的強制性信息披露制度就成為了最有效的途徑。需要強調一點，就是關于披露信息真實性的審核問題，要求獨立的第三方醫療保險監督機構對披露的醫保財務信息的真實性進行審核。具體要求是對醫保報銷藥品的目錄、報銷費用的比例以及常見病種等內容進行嚴格的規定和審核。

（二）建立醫院醫保財務監督的網絡信息平臺

一方面，需要建立專業的信息共享平臺，為醫院醫保財務監督提供相應的信息保障，不斷為定點醫療機構和社會公眾提供信息共享和交流的渠道，也推動醫院自身網絡信息平臺的不斷完善。另一方面，醫院內部需要加強內控制度的完善。使用專業的財務軟件，規范內部財務程序的運行，進一步解決參保人就醫報銷難的諸多問題；不斷減少人為主觀因素的影響，強化定點醫療單位的協議管理，并將其實現網絡化的關系；通過設立與醫院同步的病種庫管理模式，加強對參保人醫療費用的監控。

（三）加強醫院醫保財務專業人員的培養

目前，伴隨各項新政策及規定的不斷出臺和修訂，我國的醫療保險制度仍處于逐步完善的階段。這就需要加強醫院醫保財務相關人員的職業素養，一方面需要不斷充實財務會計知識，另一方面需要不斷學習相應的醫學和藥品知識。尤其需要強調的是，醫院要加強對醫保管理人員和財務工作人員的定期培訓，來提高他們的綜合業務能力，從而自覺執行醫保的相關政策。

三、結束語

綜上所述，我國現行的醫保財務體系還存在諸多問題，需要解決醫院醫保財務的監督機制問題。本文提出了一些公立醫院進行醫保財務監督工作的想法，強調需要政府、醫院和社會公眾的共同努力。

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作者簡介：周莉莉（1975-），女，江蘇射陽人，本科，就職于浙江省湖州市中心醫院。

（編輯：陳岑）