推理式教學模式在藥理學教學中的應(yīng)用體會

[摘 要]應(yīng)用“生理—病理—藥物作用—臨床應(yīng)用—不良反應(yīng)”的推理式教學模式，可以降低新知識的學習難度，加強學生對基礎(chǔ)與臨床的整體聯(lián)系，以及對藥物的作用機制、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等各個知識點的整體認識，不僅使教學內(nèi)容更加系統(tǒng)條理化，便于學生學習記憶， 達到舉一反三、觸類旁通的效果，而且還可以幫助學生建立臨床的整體思維，增強學生的學習興趣和對知識的理解力，促使他們自主學習探究更多更深的規(guī)律。

[關(guān)鍵詞]推理式 教學模式 藥理學 教學方法

[中圖分類號] R2-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）10-0094-02

美國教育心理學家奧蘇貝爾認為：（1）學習者頭腦中有與新學習相關(guān)的概念或原理以及這些概念或原理的概括程度越高，包容范圍越大，就越有利于新的學習；（2）新學習的知識與同化它的相關(guān)知識的可分辨程度越高，越有助于新的學習，并避免因混淆而帶來的干擾；（3）同化新知識的原有知識鞏固程度越高，則越有利于新的學習。推理式教學模式在此原理基礎(chǔ)之上形成，根據(jù)學生已經(jīng)習得的知識，通過簡單地復(fù)習，喚醒學生記憶，然后推理到將要學習的藥理學新知識，既增大了新知識的學習難度，又加強了學生對于基礎(chǔ)與臨床的整體聯(lián)系，以及對于藥物的作用機制、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等各個知識點的整體認識，而不會形成一個個單一繁復(fù)的知識點。因此，該模式不僅可以使教學內(nèi)容更加系統(tǒng)和有條理，便于學生學習記憶，達到舉一反三、觸類旁通的效果，還可以增強學生學習的興趣和知識理解力，促使他們自主學習探究更多更深的規(guī)律。

一、從生理知識向藥理學知識的推理

部分藥物是通過影響生理過程產(chǎn)生藥效的，對于這部分藥物的學習，我們按照“生理—藥物作用環(huán)節(jié)—藥物臨床應(yīng)用”這個推理模式進行教學。

如在講到鎮(zhèn)痛藥的作用機制時，先介紹體內(nèi)的抗痛系統(tǒng)的內(nèi)容，其中會提到阿片受體的生理意義，就可以很順利地推理出阿片類藥物的作用機制。而在掌握了這個基礎(chǔ)之后，再引導(dǎo)學生關(guān)注阿片受體亞型，一方面強調(diào)對μ受體與成癮性的關(guān)系，以便于后續(xù)推理出鎮(zhèn)痛新的作用特點，一方面拓寬學生的知識范圍。

另外，傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物種類繁多，名稱接近，但藥理作用有相同有相反，極易混淆、遺忘。講授的時候應(yīng)主要以推理的模式進行教學，具體做法如下：先復(fù)習生理以及解剖生理中關(guān)于傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類、突觸的結(jié)構(gòu)、主要遞質(zhì)（乙酰膽堿、去甲腎上腺素）的合成及釋放等內(nèi)容；然后介紹傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體分布及激動效應(yīng)。學生掌握了該部分知識后，推理出傳出神經(jīng)藥物的分類：按照作用方式分為影響受體和影響遞質(zhì)；按照產(chǎn)生的效應(yīng)分為擬似藥和拮抗藥。下面就是重點學習的內(nèi)容：各類傳出藥物的藥理效應(yīng)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等內(nèi)容。首先根據(jù)各類藥物對受體的選擇性作用，讓學生根據(jù)學習的受體生理效應(yīng)，推理藥物的可能藥理作用。在推理過程中適當補充“藥物多靶點作用和受體結(jié)合的敏感性問題”以及“影響血壓的神經(jīng)體液因素”等知識。由于是學生自己進行推理，所以掌握得會比較牢固，可以使內(nèi)容更加系統(tǒng)條理化，學生能從生理遞質(zhì)與受體結(jié)合后生理功能推理藥物（擬似藥或拮抗藥）與受體結(jié)合后的藥理作用，并且便于學習記憶。

二、從病理知識向藥理學知識的推理

部分藥物是通過影響病理過程產(chǎn)生藥效的，對于這部分藥物的學習，我們按照“病理—藥物作用環(huán)節(jié)—藥物臨床應(yīng)用”這個推理模式進行教學。如對抗高血壓藥物、抗心律失常藥物、抗心絞痛藥物、抗慢性心功能不全藥物、抗帕金森病藥物等的學習都按照這個模式進行。

比如，對抗慢性心功能不全藥物的學習，如果學生基礎(chǔ)比較差，一定要先復(fù)習心臟泵血功能，然后復(fù)習心衰時的病理生理知識，主要是：心肌收縮力減弱和心臟負荷增加（前負荷增加、后負荷增加、左室舒張期順應(yīng)性減退），結(jié)合心力衰竭的病理生理機制（交感神經(jīng)激活和受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活、心臟重構(gòu)）推理出抗慢性心功能不全藥物的作用環(huán)節(jié)（加強心肌收縮力、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低前后負荷），再介紹抗心功能不全藥物的分類（增強心肌收縮力藥：強心苷類地高辛等、非強心苷類正性肌力藥物；受體激動藥、磷酸二酯酶Ш抑制藥；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II受體拮抗藥；減負荷藥：利尿藥、擴血管藥以及其他治療CHF的藥物）。在這個基礎(chǔ)上介紹各類藥物的作用特點及臨床使用價值就很容易了。而對于β受體阻斷藥和鈣拮抗藥在這方面的使用，也可以引導(dǎo)學生推理，分析它們的臨床適用情況。這樣通過復(fù)習—推理—再復(fù)習—再推理的反復(fù)過程，對抗心功能不全的六類主要藥物零碎的作用及作用機制有了宏觀理解，在進行具體藥物分析時就容易進行下去了。

再如抗帕金森病藥物，在介紹藥物之前先理解帕金森病形成的主要原因：黑質(zhì)—紋狀體多巴胺能神經(jīng)與膽堿能神經(jīng)功能失衡，多巴胺合成減少使紋狀體內(nèi)多巴胺含量降低，膽堿能神經(jīng)元活性相對增強，致使錐體外系功能亢進，出現(xiàn)帕金森病人震顫、僵直等表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上進行推理，要恢復(fù)平衡狀態(tài)，從理論上補充多巴胺或增強多巴胺受體功能，降低乙酰膽堿的作用達到治療作用，這正是本章要介紹的兩大類藥物：擬多巴胺類藥和抗膽堿藥。

通過“疾病發(fā)病機制—治療機制（藥物作用環(huán)節(jié)）—藥物分類—藥物臨床應(yīng)用”的系列推理，使整章內(nèi)容清楚，易學易懂。

三、從藥理作用向臨床應(yīng)用的推理

藥物的臨床應(yīng)用是學習的重點和要掌握的重點，部分學生常常單獨地學習各類藥物的臨床應(yīng)用，那樣是很繁重的，應(yīng)引導(dǎo)學生結(jié)合疾病的特點和藥物的藥理作用推理出臨床應(yīng)用。

比如，地西泮的藥理作用和臨床應(yīng)用，非常容易對應(yīng)。抗焦慮作用用于焦慮癥；鎮(zhèn)靜催眠作用用于失眠癥、麻醉前給藥；中樞性肌肉松弛作用用于中樞性肌強直；抗驚厥、抗癲癇作用用于驚厥、癲癇等。

再比如，關(guān)于各類抗高血壓的臨床應(yīng)用的問題，由于β受體阻斷藥能引起支氣管的痙攣，所以合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用β受體阻斷藥。由于氫氯噻嗪會引起血糖升高，所以合并有糖尿病或痛風者不宜用氫氯噻嗪。由于可樂定有抑制胃腸蠕動和分泌的作用，它有益于潰瘍的治療，所以合并有潰瘍病的高血壓用可樂定。此外，對擴血管藥使用對機體的神經(jīng)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)的反射作用分析，還可以推理出擴血管藥物要和β受體阻斷藥、利尿藥合用等。

四、從藥物作用向不良反應(yīng)的推理

部分藥物的不良反應(yīng)是藥理作用的體現(xiàn)，如硝酸甘油引起搏動性頭痛就是其擴張血管作用的體現(xiàn)，這些是很容易推理出來的。

有些藥物的不良反應(yīng)和其作用機制密切相關(guān)。如氯丙嗪對大腦的4條多巴胺通路及外周的D1和D2均有阻斷作用。阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)及中腦—皮質(zhì)通路的DA受體是其抗精神病作用的主要原理，阻斷黑質(zhì)紋狀體通路及下丘腦垂體通路的DA受體則與其不良反應(yīng)有關(guān)。如氯丙嗪阻斷的受體種類很多，阻斷DA受體（D2>D1）產(chǎn)生抗精神病作用，阻斷M-受體引起抗膽堿作用（口干、便秘、排尿困難等），阻斷a-受體致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜，阻斷H1-受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。這樣，明確了氯丙嗪作用的特點，再結(jié)合這些受體的功能，就很容易掌握其不良反應(yīng)了。

再如阿片類麻醉性藥品在世界范圍內(nèi)廣泛濫用引起成癮性的學習中，關(guān)于戒斷癥狀和藥理作用的相反性，既可以引導(dǎo)學生推理而得，又能避免學生進行枯燥地死記硬背，增強其學習興趣和積極性。

總之，藥理學是研究藥物與機體的關(guān)系。而藥物是影響機體的生理、生化和病理的過程，是用于診斷、預(yù)防、治療疾病的物質(zhì)。因此，從藥物的概念上來說，“生理—病理—藥物作用—臨床應(yīng)用—不良反應(yīng)”的推理教學模式在藥理學教學過程的使用是合理的。我們的教學實踐顯示，在復(fù)習已有知識的基礎(chǔ)上推理出新的學習知識，可以克服藥理學難記、難學、易混淆的問題，使學生從漫無目的的單個記憶轉(zhuǎn)向到抓住關(guān)鍵找出內(nèi)部聯(lián)系而樂于學習，在輕松愉快的氣氛下完成教學任務(wù)，并且能夠幫助學生建立臨床的整體思維，教學效果良好。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 賴日生，郭斯萍，丁潔.奧蘇伯爾的認知結(jié)構(gòu)遷移理論及其意義[J].江西教育，2004，（7）：16-17.

[2] 祁小梅.奧蘇貝爾認知結(jié)構(gòu)與遷移理論及教學[J].黑龍江高教研究，2004，（5）：99-100.

[3] 馮明軍.醫(yī)學教學中揄教學方法的使用探討[J].大學教育，2012，（4）.

[責任編輯：雷 艷]