拔除下頜低位阻生第三磨牙的臨床研究

[摘要]目的：了解高速渦輪牙鉆磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）加牙挺多點楔入與常規劈冠法在拔除下頜低位阻生第三磨牙的臨床效果，評價磨裂溝法加牙挺多點楔入的臨床可行性和優越性。方法：實驗組195顆阻生齒，用磨裂溝法加牙挺多點楔入，對照組165顆阻生齒，采用常規劈冠法，分別拔除。記錄手術時間、術后疼痛、面部水腫、張口受限及干槽癥發病情況。結果：實驗組與對照組拔除下頜低位阻生第三磨牙的手術時間、術后疼痛、面部水腫、張口受限及干槽癥發病情況有明顯差異（P<0.05）。結論：磨裂溝法加牙挺多點楔入是將復雜的操作簡單，手術時間短，術后并發癥少，為拔除下頜低位阻生第三磨牙，初步建立簡單化、標準化、規范化、微創化、起到拋磚引玉的作用。

[關鍵詞]磨裂溝法；高速渦輪；第三磨牙；多點；楔入法

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）11-1201-04

下頜阻生第三磨牙解剖變異較多，拔除難度差異很大，使用常規的鑿骨劈冠法，手術時間長、出血多、創傷大、局部疼痛腫脹及開口困難等[1-4]。由Kiipark（1958年）首先提出，高速渦輪機鉆拔除下頜阻生智齒至今，國內外許多學者進行了各項研究，認為作為切割工具，簡化了拔牙過程，在臨床上普遍使用，但實踐操作中仍有些問題有待解決 ，如何使復雜的操作簡單化、標準化、規范化、微創化，一直是牙槽外科關注的焦點。本組采用高速渦輪機鉆磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）加牙挺多點楔入[5-6]進行拔除，觀察和比較患者的術后反應和并發癥的發生情況，為臨床醫師選擇合適的拔牙方式提供參考。

1 資料和方法

1.1資料收集與分組：收集2007年1月～2011年4月在四川宜賓市二醫院口腔綜合科門診就診并接受拔牙手術的下頜第三磨牙低位阻生的患者為研究對象。所有患者無全身系統性疾病病史，口腔局部無明顯炎癥，無下唇麻木和感覺異常表現，對相關手術和隨訪事宜知情同意。共收集360例（男166例，女194例）患者資料，年齡18～49歲，平均27.5歲。低位阻生牙的診斷以X線檢查為準，根據Pelland Gregory的方法進行分類[7]。360例患者根據兩種不同的拔牙方式隨機分成兩組，對照組采用傳統錘鑿去骨劈牙法165例（男69例，女96例），年齡18～47歲，平均30歲。實驗組（頰側磨裂溝法加牙挺多點楔入法）195例（男97例，女98例），年齡18～49歲，平均31歲。分別施低位阻生第三磨牙拔除手術。

1.2手術方法

1.2.1術前準備：所有病例接受X線檢查，觀察低位阻生第三磨牙的大小和長軸方向（水平或近中阻生），確定阻生第三磨牙與第二磨牙的位置關系、牙表面粘膜和牙槽骨覆蓋厚度以及阻生第三磨牙的牙根形態、周邊骨質密度及其與下牙槽神經管的位置關系等。

1.2.2手術操作：①對照組：采用傳統牙齦切開翻瓣、錘鑿去骨和劈牙的方法，在去除覆蓋于牙表面骨后，劈開牙冠的近中部分，分別取出冠根；對于分叉大的多根牙牙根則需要施行分根術。②實驗組：采用磨裂溝法（如圖1～3），對近中和水平阻生：為單根或二根融合，采取斜磨的方法；為二根，且分叉角度較大，采用縱磨法；對水平阻生除縱磨、斜磨外還可采取在牙頸部將冠部橫磨。操作時注意保持支撐點，以免車鉆損傷粘膜和牙槽骨組織，渦輪分牙時不必切割到底，接近分開前可用牙挺扭轉而分開。多點楔入法：用薄牙挺，緊貼患牙的牙根處，將牙挺緣插入應拔除牙齒頰近中面牙頸部、根分叉處、遠中處的三點（必要時還可選擇舌側處）與牙槽骨嵴之間，并以牙槽嵴作支點，分別楔入，牙挺插入向下2mm左右，盡可能擴大其近中及頰側牙槽窩。

1.2.3術后處理：兩組病例術后創口均進行常規沖洗、縫合、紗布壓迫止血。

1.3臨床效果評定[8-9]：兩組患者拔牙后第2天，門診復診觀察術后反應，記錄開口困難程度、面部水腫程度、疼痛程度及干槽癥發生情況。

1.3.1手術時間：兩組患者拔牙從切開、分離牙齦開始，至拔除牙齒創口縫合結束所用的時間。

1.3.2術后疼痛：術后24h根據主訴疼痛程度評價：0度：無痛；I度：雖有疼痛但可忍受，無需服藥；Ⅱ度：疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠，需用鎮痛藥；Ⅲ度：疼痛劇烈不能忍受，嚴重影響睡眠，需用麻醉藥止痛。

1.3.3面部水腫的評價：通過測量面部的寬度來反應面部水腫的程度。測量方法：術前及術后24h應用皮尺測量從一側耳屏經雙側下頜角至對側耳屏的距離。計算出面部寬度增加的百分率。計算方法：（術后24h面部寬度-術前面部寬度）/術前面部寬度×1OO%。

1.3.4開口困難評價：術前及術后24h，測量開口度（上下中切牙切緣間的距離mm），計算開口度減小的百分率。計算方法：（術前開口度-術后24h開口度）/術前開口度×l00%。

1.3.5術后出血、感染及感覺異常的評價：拔牙30min去除紗布后有鮮血或血凝塊反應吐出者記錄為拔牙后出血（唾液中有少量血液不記為拔牙出血），術后24h檢查舌及下唇感覺，術后3天創口仍疼痛者須再次復診，檢查有無感染。

1.3.6干槽癥標準：拔牙2～3天后有劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜區或頭頂部放射，一般鎮痛藥不能止痛；拔牙窩內可空虛，或有腐敗變性的血凝塊，腐臭味強烈。

1.4 統計學分析：采用SAS9.O軟件進行統計學分析。兩組術后腫脹發生情況比較采用χ2檢驗，疼痛及并發癥（開口困難、干槽癥）發生情況比較采用Fisher精確概率法檢驗；對于兩種拔牙方法，所用手術時間、術后疼痛、面部腫脹、開口困難及干槽癥發病情況有明顯差異（P<0.05）。

2 結果

2.1 手術時間：實驗組磨裂溝法（斜磨、縱磨、橫磨）和對照組常規劈冠法拔除下頜低位阻生第三磨牙的手術時間，分別為（11.75±5.05）min和（35.65±5.05）min，實驗組的手術時間明顯短于對照組（P<0.05）。

2.2術后并發癥：兩組手術方法在術后疼痛、開口困難、面部水腫、術后出血方面均有統計學差異（P<0.05）。拔牙術后干槽癥，實驗組2例（2/195），對照組11例（11/165），兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。說明實驗組的干槽癥發病率低于對照組，兩組術后出血及感染均少于5例（見表1）。

3 討論

拔除下頜低位阻生牙雖然是齒槽外科最常見的手術之一，但是操作難度大、創傷大、術后并發癥多，手術存在一定風險。如何使手術操作中簡單化、標準化、規范化、微創化，預防術后并發癥是治療成功的關鍵。復雜操作簡單化是口腔拔牙操作發展的必然趨勢。50多年來，幾乎所有的臨床研究都是圍繞這一中心而進行的，幾乎所有治療技術也是圍繞這一中心而發展的。只有在理解了與此相關的基本理論前提下，才能正確選擇和應用新技術，改進自己的工作。值得一提的是，從夏良才到張志愿主編的《口腔頜面科學》書中提出的劈冠法，Kiipark最先提出高速手機作為拔牙的切割工具，這些基本思路對拔除下頜低位阻生牙建立簡單化、標準化、規范化、微創化研究具有指導意義。

拔除下頜低位阻生第三磨牙中，采用高速渦輪牙鉆磨除骨質、切割牙齒，解除鄰牙的阻力和牙周骨組織阻力，對去骨量和分牙策略能進行精確地控制，同時結合牙挺多點楔入，利用骨松質的壓縮性有利于擴大牙周間隙、解除牙根周骨阻力，目的是淘汰傳統骨鑿及骨錘，減輕術后不良反應。

裂溝法的適應證：對近中和水平阻生，如為單根或二根融合，采取斜磨法（臨床應用最為廣泛）；如為二根，且分叉角度較大，采用縱磨法，即將牙自二根之間切割開形成兩片。對水平阻生除縱磨、斜磨外還可采取在牙頸部將冠部橫磨，舌側1/4無需切割，避免損傷舌側和深部重要結構。

牙挺多點楔入法的適應證：各類阻生牙（特別斷根的拔除術）。技術參數：對患牙頰側的牙冠近中、遠中、頸部及舌側4點。在臨床操作中，當牙挺楔入困難或不能獲得支點的情況下，任何杠桿作用和輪軸作用喪失意義，因此有效楔入才是發揮杠桿原理和輪軸原理的前提。所謂多點楔入就是充分發揮牙挺的有效楔入力，使牙挺緊貼患牙冠（根）面多點楔入，在牙齒頰側近中牙頸部、根分叉處、遠中面與牙槽骨嵴之間（必要時還可選擇舌側），以牙槽嵴作支點的操作程序要點：①牙根挺插入阻生牙頰側近中牙槽嵴處，向下楔入冠頸深面，以能利用牙槽嵴為支點作撬力同時向后推的目的是增加阻生牙（根）與鄰牙間的縱向間隙，消除鄰牙阻力；②用寬喙牙挺從阻生牙（根）頰側牙周間隙插入，旋轉楔入一定深度再向舌側施挺力，目的是增加阻生牙（根）頰舌向的橫向間隙，消除頰側骨或根部阻力；③繼用寬喙牙挺，從第一步牙槽嵴間隙插入，并以此支點施推力、撬力和反時鐘旋轉力拔可從舌側脫位，以順時鐘旋轉力挺患牙（根）從舌側脫位。

磨裂溝法加牙挺多點楔入與常規劈冠法在拔除下頜低位阻生第三磨牙的臨床效果，有明顯差異（P<0.05），說明該方法操作簡單，減輕了術后的不良反應，為拔除下頜低位阻生第三磨牙建立簡單化、標準化、規范化、微創化起到拋磚引玉的作用。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-14

編輯/何志斌