婁底市第一期職工醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)施辦法

根據(jù)《湖南省總工會(huì)關(guān)于開展職工醫(yī)療互助活動(dòng)的指導(dǎo)意見》（湘工發(fā)〔2013〕29號(hào)）文件精神，為更好地服務(wù)職工，努力建設(shè)服務(wù)型工會(huì)，扎實(shí)為職工辦好事、辦實(shí)事，緩解職工住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，經(jīng)市總工會(huì)常委會(huì)研究，決定在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織開展職工醫(yī)療互助活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱互助活動(dòng)），特制定本辦法。

第一章 組織管理

第一條 本互助活動(dòng)由市總工會(huì)統(tǒng)籌市縣兩級(jí)工會(huì)實(shí)施。

第二條 市縣級(jí)工會(huì)負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動(dòng)、財(cái)務(wù)核算、系統(tǒng)維護(hù)等工作；市級(jí)職工維權(quán)幫扶中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)療互助活動(dòng)的政策咨詢、互助金收繳、補(bǔ)助金審核與發(fā)放、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、資料歸檔等工作；縣級(jí)職工維權(quán)幫扶中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)療互助活動(dòng)的政策咨詢、互助金收繳、補(bǔ)助金初審、數(shù)據(jù)整理上報(bào)等工作。

第三條 市縣兩級(jí)工會(huì)成立由本級(jí)工會(huì)保障、財(cái)務(wù)、經(jīng)審、紀(jì)檢等部門，同級(jí)政府審計(jì)、人力資源和社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生等相關(guān)部門，參加活動(dòng)的基層單位和職工代表組成的職工醫(yī)療互助活動(dòng)監(jiān)督管理委員會(huì)，每個(gè)互助期結(jié)束后，對(duì)互助金收支及互助活動(dòng)開展情況進(jìn)行檢查審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)互助金的管理監(jiān)督。互助活動(dòng)接受同級(jí)政府財(cái)政、審計(jì)部門和工會(huì)經(jīng)費(fèi)審查委員會(huì)的檢查審計(jì)。互助金的收支和職工受益等情況，應(yīng)定期在本地報(bào)刊、市總工會(huì)網(wǎng)站等媒體上進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二章 活動(dòng)對(duì)象和范圍

第四條 凡婁底市市直及各縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)的黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職工會(huì)會(huì)員（以下簡(jiǎn)稱“會(huì)員”），在本人自愿的前提下，均可參加互助活動(dòng)。

第五條 本互助活動(dòng)采取團(tuán)體會(huì)員制，參加人由所在單位（以下簡(jiǎn)稱“參加單位”）工會(huì)統(tǒng)一組織收繳互助金，在市或縣級(jí)中心辦理參加手續(xù)。參加互助活動(dòng)的單位，符合參加條件的職工參與率應(yīng)不少于總數(shù)的80%；符合參加條件的職工人數(shù)低于30人的，應(yīng)當(dāng)全部參加。

第三章 活動(dòng)項(xiàng)目

第六條 第一期活動(dòng)為在職職工住院醫(yī)療互助項(xiàng)目，即：參加活動(dòng)的職工，互助期內(nèi)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定醫(yī)院住院所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)剩余的職工個(gè)人自負(fù)部分給予補(bǔ)助。

第四章 活動(dòng)期限

第七條 第一期互助活動(dòng)周期為一年，從2014年1月1日起至2014年12月31止。2013年10月為集中宣傳發(fā)動(dòng)期，2013年11-12月為第一期活動(dòng)互助金統(tǒng)一收繳時(shí)間。本期活動(dòng)不設(shè)免責(zé)期，即參加人只要在2014年1月1日前參加了互助活動(dòng)， 2014年1月1日起即可按本辦法規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)助。

第五章 互助金的籌措和管理

第八條 互助金來(lái)源：

1、職工個(gè)人繳納；

2、工會(huì)經(jīng)費(fèi)資助；

3、政府（行政）經(jīng)費(fèi)支持；

4、社會(huì)贊助；

5、利息收入及其他方式。

本期結(jié)存的互助金及利息滾動(dòng)計(jì)入下期活動(dòng)，作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。

第九條 參加第一期互助活動(dòng)的參加人按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)繳納互助金（每人限交一份），由所在單位工會(huì)組織統(tǒng)一收取后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)按工會(huì)組織隸屬關(guān)系上繳市縣兩級(jí)中心，由中心專戶集中存儲(chǔ)并統(tǒng)一專項(xiàng)管理。互助金繳納后，不予退還，但互助關(guān)系允許隨勞動(dòng)關(guān)系在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移、接續(xù)。

互助金可由會(huì)員個(gè)人承擔(dān)，可由單位工會(huì)經(jīng)費(fèi)中給予補(bǔ)助，也可以申請(qǐng)行政給予補(bǔ)貼。

第十條 參加單位參加互助活動(dòng)時(shí)，應(yīng)提供加蓋相應(yīng)公章的以下材料：

1、《婁底市第一期職工醫(yī)療互助活動(dòng)團(tuán)體申請(qǐng)審批表》（表1）EXCEL格式的電子文件和紙質(zhì)報(bào)表；

2、《婁底市第一期職工醫(yī)療互助活動(dòng)參加人員名冊(cè)》（表2）EXCEL格式的電子文件和紙質(zhì)名冊(cè)。

3、婁底市醫(yī)保部門提供的單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)。

第十一條 參加單位應(yīng)于本期互助活動(dòng)開始前辦理相關(guān)手續(xù)。各單位工會(huì)或縣級(jí)中心收取的互助金，應(yīng)及時(shí)上繳市級(jí)中心，同時(shí)辦理參加互助活動(dòng)手續(xù)。因上繳不及時(shí)未能辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致參加人不能享受互助政策的，由責(zé)任單位和責(zé)任人負(fù)責(zé)。

續(xù)辦下一期活動(dòng)的單位應(yīng)為參加人提前辦理續(xù)繳手續(xù)（提前繳納期間不重復(fù)互助）。

第十二條 互助金全部用于參加活動(dòng)職工的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、核算，在市級(jí)工會(huì)設(shè)立專戶，實(shí)行專戶存儲(chǔ)，專帳核算、專款專用。互助活動(dòng)所需工作經(jīng)費(fèi)和運(yùn)行費(fèi)用由市級(jí)工會(huì)從同級(jí)工會(huì)經(jīng)費(fèi)中按本級(jí)收取互助金的5%進(jìn)行列支。

第十三條 任何部門和個(gè)人不得挪用互助金，不能隨意擴(kuò)大開支范圍。

第六章 活動(dòng)補(bǔ)助辦法及標(biāo)準(zhǔn)

第十四條 本互助活動(dòng)責(zé)任期內(nèi)，依據(jù)婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)的自負(fù)費(fèi)用部分可享受互助活動(dòng)補(bǔ)助金。

第十五條 發(fā)生職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后，剩下的自負(fù)部分采取分段計(jì)算法，按以下比例核算互助活動(dòng)補(bǔ)助金：

1、5000元以下部分補(bǔ)助30%，補(bǔ)助金不足50元的按50元補(bǔ)助；

2、5001元—10000元的部分補(bǔ)助35%；

3、10001元—20000元的部分補(bǔ)助40%；

4、20001元—30000元的部分補(bǔ)助45%；

5、3萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)助50%。

一個(gè)互助活動(dòng)責(zé)任期，互助活動(dòng)補(bǔ)助金的最高限額為5萬(wàn)元。

第十六條 在一個(gè)互助活動(dòng)責(zé)任期內(nèi)，互助活動(dòng)補(bǔ)助金的申請(qǐng)不受次數(shù)限制，參加人申請(qǐng)互助活動(dòng)補(bǔ)助金按每次住院分別辦理，不累計(jì)重復(fù)計(jì)算，但本次活動(dòng)責(zé)任期內(nèi)累計(jì)補(bǔ)助總額不得超過(guò)最高補(bǔ)助限額5萬(wàn)元。

第十七條 參加人在參加本期互助活動(dòng)前已住院，本互助活動(dòng)期內(nèi)出院的；或在本互助活動(dòng)期內(nèi)住院，本互助活動(dòng)期滿后才出院且沒(méi)有參加下一期互助活動(dòng)的，其互助活動(dòng)補(bǔ)助金的計(jì)算辦法：按互助活動(dòng)有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算補(bǔ)助金基數(shù)，再按本期互助活動(dòng)給付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)助金。互助期滿而治療還未結(jié)束，未按規(guī)定期限繼續(xù)繳納下期互助金的，超出互助期治療天數(shù)的，不給予醫(yī)療補(bǔ)助。

參加人在本互助活動(dòng)期內(nèi)住院，本互助活動(dòng)期滿后才出院且已參加下一期互助活動(dòng)的，其互助活動(dòng)給付的計(jì)算方法：按兩期互助活動(dòng)有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)的比例乘以個(gè)人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算補(bǔ)助金基數(shù)，再分別按兩期互助活動(dòng)給付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)助金。

第十八條 在互助活動(dòng)有效期內(nèi)，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參加單位或參加人的責(zé)任終止時(shí)，本互助活動(dòng)責(zé)任即行終止。

第十九條 互助活動(dòng)期滿互助責(zé)任即告終止。

第二十條 下期互助活動(dòng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)第一期活動(dòng)情況適當(dāng)調(diào)整，報(bào)經(jīng)市總工會(huì)常委會(huì)議研究同意后執(zhí)行。

第七章 活動(dòng)補(bǔ)助的申請(qǐng)和支付

第二十一條 參加人申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)，應(yīng)由參加單位工會(huì)負(fù)責(zé)向市或縣級(jí)中心申請(qǐng)辦理。辦理時(shí)提供以下資料：

1、定點(diǎn)醫(yī)院出具的醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)、收據(jù)（原件和復(fù)印件）和患者本人要求醫(yī)院出具的住院結(jié)算單（原件）；

2、《婁底市第一期職工醫(yī)療活動(dòng)補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表》（表3）一式三份并加蓋參加單位印章；

3、參加人本人的身份證原件和復(fù)印件，如親屬代辦，須帶代辦人身份證及戶口本；

4、出院診斷證明；

5、診斷建議書或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)審批表；

6、參加人因轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，還需提交手工填寫的外地就醫(yī)病人住院費(fèi)用審核單和機(jī)打的職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單。

第二十二條 參加人因病出院后，需在醫(yī)院（或醫(yī)保部門）最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起30日內(nèi)申請(qǐng)辦理醫(yī)療補(bǔ)助。特殊原因未及時(shí)辦理的，應(yīng)在本互助期內(nèi)辦理。逾期未辦理者，其互助權(quán)利終止。

第二十三條 參加單位工會(huì)在接到參加活動(dòng)的參加人提出的醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)和相關(guān)材料后，應(yīng)隨時(shí)受理，將符合條件的及時(shí)上報(bào)中心。中心在接到單位工會(huì)的申請(qǐng)報(bào)告和相關(guān)材料后，須在3個(gè)工作日內(nèi)審批辦理終結(jié)。

第八章 責(zé)任免除、處罰和獎(jiǎng)勵(lì)

第二十四條 發(fā)生以下情形的，不給予醫(yī)療補(bǔ)助：

1、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用。

2、依據(jù)婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供的參保信息，參加人拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在互助期限內(nèi)仍未補(bǔ)交的。

3、工傷、生育、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用。

4、采取欺詐手段騙取互助金的行為；

5、參加人調(diào)離本市、身故等自然減員的互助活動(dòng)責(zé)任終止。

對(duì)冒領(lǐng)、超領(lǐng)醫(yī)療補(bǔ)助的，中心有權(quán)予以追回，并依法追究

相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

第二十五條 參加人中途退出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從退出之日起，終止享受活動(dòng)補(bǔ)助。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參加單位、參加人有權(quán)對(duì)違反本辦法的行為向中心舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十七條 參加人在一個(gè)互助期內(nèi)發(fā)生工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)在30日內(nèi)通知中心，由中心為其轉(zhuǎn)移、續(xù)接醫(yī)療互助關(guān)系，并備案。

第九章 其它

第二十八條 本辦法由婁底市總工會(huì)負(fù)責(zé)解釋。