婁底市第一期職工醫療互助活動實施辦法

根據《湖南省總工會關于開展職工醫療互助活動的指導意見》（湘工發〔2013〕29號）文件精神，為更好地服務職工，努力建設服務型工會，扎實為職工辦好事、辦實事，緩解職工住院醫療費用負擔，經市總工會常委會研究，決定在全市范圍內統一組織開展職工醫療互助活動（以下簡稱互助活動），特制定本辦法。

第一章 組織管理

第一條 本互助活動由市總工會統籌市縣兩級工會實施。

第二條 市縣級工會負責宣傳發動、財務核算、系統維護等工作；市級職工維權幫扶中心負責本轄區內職工醫療互助活動的政策咨詢、互助金收繳、補助金審核與發放、數據統計分析、資料歸檔等工作；縣級職工維權幫扶中心（以下簡稱“中心”）負責本轄區內職工醫療互助活動的政策咨詢、互助金收繳、補助金初審、數據整理上報等工作。

第三條 市縣兩級工會成立由本級工會保障、財務、經審、紀檢等部門，同級政府審計、人力資源和社會保障、民政、衛生等相關部門，參加活動的基層單位和職工代表組成的職工醫療互助活動監督管理委員會，每個互助期結束后，對互助金收支及互助活動開展情況進行檢查審計，加強對互助金的管理監督。互助活動接受同級政府財政、審計部門和工會經費審查委員會的檢查審計。互助金的收支和職工受益等情況，應定期在本地報刊、市總工會網站等媒體上進行公示，接受社會監督。

第二章 活動對象和范圍

第四條 凡婁底市市直及各縣（市、區）范圍內的黨政機關、企事業單位和社會團體中參加城鎮職工基本醫療保險的在職工會會員（以下簡稱“會員”），在本人自愿的前提下，均可參加互助活動。

第五條 本互助活動采取團體會員制，參加人由所在單位（以下簡稱“參加單位”）工會統一組織收繳互助金，在市或縣級中心辦理參加手續。參加互助活動的單位，符合參加條件的職工參與率應不少于總數的80%；符合參加條件的職工人數低于30人的，應當全部參加。

第三章 活動項目

第六條 第一期活動為在職職工住院醫療互助項目，即：參加活動的職工，互助期內按照城鎮職工基本醫療保險指定醫院住院所發生的符合當地城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，在基本醫療保險和大病補充醫療保險報銷后，對剩余的職工個人自負部分給予補助。

第四章 活動期限

第七條 第一期互助活動周期為一年，從2014年1月1日起至2014年12月31止。2013年10月為集中宣傳發動期，2013年11-12月為第一期活動互助金統一收繳時間。本期活動不設免責期，即參加人只要在2014年1月1日前參加了互助活動， 2014年1月1日起即可按本辦法規定申請補助。

第五章 互助金的籌措和管理

第八條 互助金來源：

1、職工個人繳納；

2、工會經費資助；

3、政府（行政）經費支持；

4、社會贊助；

5、利息收入及其他方式。

本期結存的互助金及利息滾動計入下期活動，作為風險儲備金。

第九條 參加第一期互助活動的參加人按每人每年50元的標準繳納互助金（每人限交一份），由所在單位工會組織統一收取后，在規定時限內按工會組織隸屬關系上繳市縣兩級中心，由中心專戶集中存儲并統一專項管理。互助金繳納后，不予退還，但互助關系允許隨勞動關系在本市范圍內轉移、接續。

互助金可由會員個人承擔，可由單位工會經費中給予補助，也可以申請行政給予補貼。

第十條 參加單位參加互助活動時，應提供加蓋相應公章的以下材料：

1、《婁底市第一期職工醫療互助活動團體申請審批表》（表1）EXCEL格式的電子文件和紙質報表；

2、《婁底市第一期職工醫療互助活動參加人員名冊》（表2）EXCEL格式的電子文件和紙質名冊。

3、婁底市醫保部門提供的單位職工參加城鎮職工基本醫療保險花名冊。

第十一條 參加單位應于本期互助活動開始前辦理相關手續。各單位工會或縣級中心收取的互助金，應及時上繳市級中心，同時辦理參加互助活動手續。因上繳不及時未能辦理相關手續，導致參加人不能享受互助政策的，由責任單位和責任人負責。

續辦下一期活動的單位應為參加人提前辦理續繳手續（提前繳納期間不重復互助）。

第十二條 互助金全部用于參加活動職工的醫療費用補助，實行市級統籌、核算，在市級工會設立專戶，實行專戶存儲，專帳核算、專款專用。互助活動所需工作經費和運行費用由市級工會從同級工會經費中按本級收取互助金的5%進行列支。

第十三條 任何部門和個人不得挪用互助金，不能隨意擴大開支范圍。

第六章 活動補助辦法及標準

第十四條 本互助活動責任期內，依據婁底市城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用，由個人承擔的自負費用部分可享受互助活動補助金。

第十五條 發生職工基本醫療保險住院費用時，在基本醫療保險報銷醫療費用后，剩下的自負部分采取分段計算法，按以下比例核算互助活動補助金：

1、5000元以下部分補助30%，補助金不足50元的按50元補助；

2、5001元—10000元的部分補助35%；

3、10001元—20000元的部分補助40%；

4、20001元—30000元的部分補助45%；

5、3萬元以上的部分補助50%。

一個互助活動責任期，互助活動補助金的最高限額為5萬元。

第十六條 在一個互助活動責任期內，互助活動補助金的申請不受次數限制，參加人申請互助活動補助金按每次住院分別辦理，不累計重復計算，但本次活動責任期內累計補助總額不得超過最高補助限額5萬元。

第十七條 參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助活動期內出院的；或在本互助活動期內住院，本互助活動期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其互助活動補助金的計算辦法：按互助活動有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自負部分的醫療費用計算補助金基數，再按本期互助活動給付標準計算補助金。互助期滿而治療還未結束，未按規定期限繼續繳納下期互助金的，超出互助期治療天數的，不給予醫療補助。

參加人在本互助活動期內住院，本互助活動期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其互助活動給付的計算方法：按兩期互助活動有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自負部分的醫療費用分別計算補助金基數，再分別按兩期互助活動給付標準計算補助金。

第十八條 在互助活動有效期內，當基本醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時，本互助活動責任即行終止。

第十九條 互助活動期滿互助責任即告終止。

第二十條 下期互助活動繳費標準和補助標準可根據第一期活動情況適當調整，報經市總工會常委會議研究同意后執行。

第七章 活動補助的申請和支付

第二十一條 參加人申請醫療補助時，應由參加單位工會負責向市或縣級中心申請辦理。辦理時提供以下資料：

1、定點醫院出具的醫療收費明細、收據（原件和復印件）和患者本人要求醫院出具的住院結算單（原件）；

2、《婁底市第一期職工醫療活動補助金申請審批表》（表3）一式三份并加蓋參加單位印章；

3、參加人本人的身份證原件和復印件，如親屬代辦，須帶代辦人身份證及戶口本；

4、出院診斷證明；

5、診斷建議書或轉診申請審批表；

6、參加人因轉院到外地住院治療的，還需提交手工填寫的外地就醫病人住院費用審核單和機打的職工醫療保險住院費用結算單。

第二十二條 參加人因病出院后，需在醫院（或醫保部門）最終出具的醫療費專用收據或結算憑證之日起30日內申請辦理醫療補助。特殊原因未及時辦理的，應在本互助期內辦理。逾期未辦理者，其互助權利終止。

第二十三條 參加單位工會在接到參加活動的參加人提出的醫療補助申請和相關材料后，應隨時受理，將符合條件的及時上報中心。中心在接到單位工會的申請報告和相關材料后，須在3個工作日內審批辦理終結。

第八章 責任免除、處罰和獎勵

第二十四條 發生以下情形的，不給予醫療補助：

1、不屬于基本醫療保險基金支付范圍內發生的個人自付費用。

2、依據婁底市城鎮職工基本醫療保險提供的參保信息，參加人拖欠基本醫療保險費，并在互助期限內仍未補交的。

3、工傷、生育、職業病的醫療費用。

4、采取欺詐手段騙取互助金的行為；

5、參加人調離本市、身故等自然減員的互助活動責任終止。

對冒領、超領醫療補助的，中心有權予以追回，并依法追究

相關責任人責任。

第二十五條 參加人中途退出基本醫療保險的，從退出之日起，終止享受活動補助。

第二十六條 醫療機構和參加單位、參加人有權對違反本辦法的行為向中心舉報，一經查實，給予舉報人獎勵。

第二十七條 參加人在一個互助期內發生工作調動的，應在30日內通知中心，由中心為其轉移、續接醫療互助關系，并備案。

第九章 其它

第二十八條 本辦法由婁底市總工會負責解釋。